โซเดียมในเลือดต่ำ (Hyponatremia)

โซเดียม (Na) เป็นเกลือแร่สำคัญในเลือด ทำหน้าที่ควบคุมปริมาณน้ำในร่างกาย รักษาแรงดันเลือด ช่วยให้กล้ามเนื้อหดตัวและนำกระแสประสาทอย่างเหมาะสม รวมถึงรักษาความต่างศักย์ระหว่างภายในและภายนอกเซลล์ ระดับโซเดียมปกติในเลือดอยู่ที่ 135–145 mEq/L (หรือ mmol/L)

ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำพบได้บ่อย โดยเฉพาะในผู้ที่มีโรคประจำตัว ส่วนใหญ่ระดับมักลดลงเพียงเล็กน้อยถึงปานกลาง ซึ่งเป็นผลจากการปรับสมดุลของร่างกายในภาวะที่อวัยวะทำงานผิดปกติ เช่น ไตวาย หัวใจล้มเหลว ตับแข็ง หรือน้ำตาลในเลือดสูงมาก ในหลายกรณี หากผู้ป่วยไม่มีอาการผิดปกติ ก็ไม่จำเป็นต้องแก้ระดับโซเดียมโดยตรง

อาการของภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ (< 130 mEq/L) อาจเริ่มจากคลื่นไส้ วิงเวียน อ่อนเพลีย กระวนกระวาย ปวดศีรษะ สับสน และอาเจียน หากระดับลดลงมากอาจทำให้ซึม ชัก หรือหมดสติได้จากสมองบวม

ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำเทียม (False hyponatremia)

การตรวจโซเดียมในเลือดส่วนใหญ่ใช้วิธี indirect ISE ซึ่งวัดค่าจากปริมาตรซีรั่มทั้งหมด โดยโซเดียมละลายเฉพาะในส่วนที่เป็นน้ำ หากปริมาณของส่วนที่ไม่ใช่น้ำ เช่น โปรตีนหรือไขมัน เพิ่มขึ้น ค่าที่วัดได้อาจดูเหมือนต่ำกว่าความเป็นจริง ภาวะนี้พบในผู้ที่มี

• ไขมันในเลือดสูงมาก
• โรค Multiple myeloma ทำให้โปรตีนในเลือดสูง
• ผู้ป่วยไตวายที่ได้รับสารทึบรังสี
• ผู้ที่เพิ่งได้รับ dextran เพื่อรักษาภาวะช็อกจากเลือดหรือน้ำในร่างกายต่ำ

ตัวอย่างค่าความคลาดเคลื่อน ได้แก่ ทุก ๆ 100 mg% ของไตรกลีเซอไรด์ จะทำให้ค่าโซเดียมลดลง 0.002 mEq/L ^[3]

และทุก ๆ 1 gm% ของโปรตีนที่เกิน 0.8 gm% จะทำให้ค่าที่วัดได้ลดลง 0.25 mEq/L ^[3]

ความคลาดเคลื่อนเหล่านี้โดยทั่วไปไม่มีผลมาก เว้นแต่ระดับไขมันหรือโปรตีนสูงผิดปกติ ในกรณีนั้นควรตรวจด้วยวิธี direct ISE หรือใช้สูตรคำนวณดังนี้

Corrected Na = (Indirect Na × 0.93) / Serum water fraction

โดย Serum water fraction = [99.1 - (0.001 × Triglyceride in mg%) - (0.7 × Total protein in gm%)] / 100

ภาวะโซเดียมต่ำเทียมอีกชนิดหนึ่งที่มีความสำคัญกว่า คือกรณีที่มีสารอุ้มน้ำในเลือดจำนวนมาก เช่น น้ำตาล Mannitol หรือสาร Glycine ทำให้น้ำเคลื่อนออกจากเซลล์เข้าสู่กระแสเลือด แม้ปริมาณโซเดียมอิออนจะเท่าเดิม แต่ความเข้มข้นที่วัดได้จะลดลงจากปริมาณน้ำที่เพิ่มขึ้น พบในกรณีต่อไปนี้

• ผู้ป่วยเบาหวานที่มีน้ำตาลในเลือดสูงมาก
• ผู้ที่ได้รับ Immunoglobulin เข้าหลอดเลือด ซึ่งอาจมี Sucrose หรือ Maltose ผสมอยู่
• ผู้ป่วยที่ได้รับยา Mannitol เพื่อรักษาภาวะสมองบวม
• ผู้ป่วยที่ได้รับสารละลาย Glycine ในหัตถการระบบปัสสาวะหรือระบบสืบพันธุ์

ปี ค.ศ. 1973 Katz Murray A. รายงานว่าทุก ๆ 100 mg/dL ของน้ำตาลในเลือดที่เกินปกติ จะทำให้โซเดียมลดลง 1.6 mEq/L ^[1] ต่อมาในปี ค.ศ. 1999 Hillier TA และคณะพบว่าความสัมพันธ์ดังกล่าวเป็นเส้นโค้ง ไม่ได้คงที่ที่ 1.6 เสมอไป โดย

• น้ำตาล < 400 mg% ใช้ตัวคูณ 1.6 mEq/L ได้ดี
• น้ำตาล > 400 mg% ตัวคูณเพิ่มขึ้นจนถึง 4 mEq/L
• ค่าตัวคูณเฉลี่ยตลอดช่วงเท่ากับ 2.4 mEq/L

ดังนั้นในผู้ป่วยเบาหวาน การประเมินภาวะโซเดียมต่ำจำเป็นต้อง “แก้ค่าโซเดียม” ให้ถูกต้องก่อน

สาเหตุของโซเดียมในเลือดต่ำ

สาเหตุของภาวะโซเดียมต่ำที่พบบ่อย ได้แก่

1. ยา – เช่น ยาขับปัสสาวะ ยาต้านซึมเศร้าบางชนิด ยาแก้ปวดบางชนิด รวมถึงสารเสพติดบางประเภท สามารถทำให้ร่างกายสูญเสียน้ำและเกลือแร่
2. โรคเรื้อรัง – หัวใจล้มเหลว ไตวาย และตับแข็ง เป็นภาวะที่ทำให้น้ำคั่ง ผู้ป่วยมักบวม ซีด เหนื่อย โซเดียมต่ำเกิดจากน้ำเจือจาง การรักษาจึงควรมุ่งขับน้ำส่วนเกิน ไม่ใช่เติมโซเดียม
3. SIADH (Syndrome of inappropriate ADH secretion) – ร่างกายหลั่ง ADH มากผิดปกติ ทำให้ดูดน้ำกลับมากเกินผ่านท่อไตส่วนปลาย ร่างกายจึงมีน้ำเกินและเจือจางโซเดียม
4. การเสียน้ำออกจากร่างกาย – เช่น อาเจียน ท้องเสีย เหงื่อออกมาก แผลไฟไหม้ หรือมีท่อระบายทางเดินอาหาร ในภาวะนี้ร่างกายสูญเสียทั้งน้ำและเกลือแร่ โซเดียมจะต่ำหรือสูงขึ้นอยู่กับว่าเสียน้ำหรือเกลือแร่มากกว่ากัน
5. การเสียน้ำเข้าสู่ช่องว่างในร่างกาย (Third space loss) – เช่น เยื่อบุช่องท้องอักเสบ ตับอ่อนอักเสบ ลำไส้อุดตัน หรือกล้ามเนื้อสลาย น้ำและเกลือแร่เคลื่อนออกจากหลอดเลือดเข้าสู่ช่องท้องหรือเนื้อเยื่ออักเสบ ส่งผลให้โซเดียมต่ำหรือสูงได้ตามสัดส่วนการสูญเสีย
6. การดื่มน้ำมากเกินไป – ความกระหายเป็นกลไกควบคุมน้ำที่แม่นยำ หากเราหมั่นดื่มน้ำทั้งที่ไม่รู้สึกกระหาย น้ำที่มากเกินจะทำให้โซเดียมถูกเจือจาง
7. การขาดฮอร์โมน – เช่น Hypothyroidism, Addison's disease
8. ภาวะที่ไตขับโซเดียมออกมากผิดปกติ เช่น มีเลือดออกในสมอง, โรคไตบางชนิด (RTA, Salt-wating nephropathies)
9. อื่น ๆ – เช่น โรคเอดส์, ภาวะทุพโภชนาการ

แนวทางการวินิจฉัย

1. แยกภาวะโซเดียมในเลือดต่ำเทียม ให้พิจารณา 8 ภาวะดังกล่าวข้างต้นก่อน หากไม่สามารถซักประวัติได้ ให้ตรวจ serum osmolarity หรือคำนวณตามสูตรด้านล่าง

serum osmolarity = 2(Na+K) + glucose/18 + BUN/2.8     (ปกติ 285-295 mOsm/L)

1. Hyperosmole (สูง) แสดงว่ามีสารอุ้มน้ำอยู่ในเลือด เช่น น้ำตาล, mannitol, sorbitol, glycine, หรือสารทึบรังสี
2. Isoosmole (ปกติ) แสดงว่ามีโปรตีนหรือไขมันในเลือดสูงมากจนเจือจางโซเดียมในเลือดไป
3. Hypoosmole (ต่ำ) แสดงว่าเป็น True hyponatremia ต้องแยกโรคต่อตามข้อ 2


2. ประเมินปริมาณน้ำในร่างกายว่า “ขาด–เกิน–ปกติ” โดยดูจากความแห้งของริมฝีปาก ผิวหนัง ความดันโลหิต ชีพจร รวมถึงค่า BUN, Cr, Uric acid, Hematocrit
1. คนไข้ขาดน้ำ ให้ตรวจโซเดียมในปัสสาวะ (U_Na) หรือสัดส่วนการขับโซเดียมของไต (FE_Na) เพื่อดูว่ามีการสูญเสียโซเดียมทางไตหรือไม่

   FE_Na = [U_Na/S_Na] / [U_Cr/S_Cr] x 100

   • ถ้า U_Na > 20 mEq/L หรือ FENa > 1% → ไตขับโซเดียมออกมากผิดปกติ เช่น ได้ยาขับปัสสาวะ หรือมีภาวะขาด mineralocorticoid
   • ถ้า U_Na < 20 mEq/L หรือ FENa < 1% → ไม่ใช่การเสียโซเดียมจากไต แต่สูญเสียจากทางอื่น เช่น อาเจียน ท้องเสีย เหงื่อมาก หรือ “third space loss”
2. คนไข้มีปริมาณน้ำในร่างกายปกติ (ส่วนใหญ่ U_Na > 20 mEq/L) ให้ตรวจ Urine osmolarity เพื่อแยก SIADH ออกจากภาวะดื่มน้ำมากผิดปกติ หากตรวจ urine osmolarity ไม่ได้ ใช้เลข 2 ตัวหลังของ urine specific gravity × 30
   เช่น 1.024 → 24 × 30 = 720 mOsm/L
   • ถ้า U_Osm > 100 mOsm/L → นึกถึง SIADH, Hypothyroidism, Adrenal insufficiency, Stress, การใช้ยา
   • ถ้า U_Osm < 100 mOsm/L → มักเป็นภาวะดื่มน้ำหรือเบียร์มากเกินไป
3. คนไข้มีภาวะน้ำเกิน (ทำให้โซเดียมเจือจาง) ตรวจ U_Na หรือ FENa เพื่อประเมินว่าเกิดจากไตหรือภาวะอื่น
   • ถ้า U_Na > 20 mEq/L หรือ FENa > 1% → ไตวาย ไตขับโซเดียมมากแต่ไม่สามารถขับน้ำออก
   • ถ้า U_Na < 20 mEq/L หรือ FENa < 1% → ไตทำงานปกติ แต่ร่างกายมีน้ำคั่งจากสาเหตุอื่น เช่น ภาวะหัวใจล้มเหลว, ตับแข็ง, โปรตีนต่ำ, Nephrosis

แนวทางการรักษา

ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ (จริง) จาก “น้ำเกิน” รักษาโดยการกำจัดน้ำส่วนเกิน เช่น ให้ยาขับปัสสาวะ หรือกรณีมีไตวายอาจต้องล้างไต

ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ (จริง) จาก “ขาดน้ำ” ต้องให้น้ำเกลือเข้มข้น โดยคำนวณโซเดียมที่ต้องการทดแทนดังนี้

Na deficit (mEq) = Total body water x (Desired Na* - Serum Na**)

โดย Total body water:
    ในเด็ก = 0.6 x น้ำหนักตัว (kg)
    ในผู้ใหญ่เพศชาย = 0.6 x น้ำหนักตัว (kg)
    ในผู้ใหญ่เพศหญิง = 0.5 x น้ำหนักตัว (kg)
    ในผู้สูงอายุเพศชาย = 0.5 x น้ำหนักตัว (kg)
    ในผู้สูงอายุเพศหญิง = 0.45 x น้ำหนักตัว (kg)

ใน 0.9% NSS, 5%D/NSS, 6% hetastarch 1 ลิตร มีปริมาณโซเดียม 154 mEq,
ใน 3% NaCl 1 ลิตร มี โซเดียม 513 mEq
และใน Lactated Ringer's, Acetar, 5%D/LR 1 ลิตร มี โซเดียม 130 mEq

* Desired Na คือค่าเป้าหมายที่ต้องการเพิ่ม (คำนวณรายวัน)
** กรณีมีน้ำตาลสูง ให้ใช้ค่า Serum Na จริง ไม่ต้องแก้ไขค่า

การแก้โซเดียมใน 24 ชั่วโมงแรก ไม่ควรให้เพิ่มเกิน 8–12 mEq หรือไม่เกิน 0.5 mEq/L/hr หากแก้เร็วเกินไปเสี่ยงต่อภาวะ Central pontine myelinolysis อันเนื่องมาจากเซลล์สมองปรับตัวกับ Osmolarity ที่สูงขึ้นอย่างรวดเร็วไม่ทัน ผู้ป่วยอาจมีอัมพาต กลืนลำบาก พูดไม่ชัด หรือเข้าสู่โคม่าได้

Infusion rate (ml/hr) = [Na deficit x 1000] ÷ [ปริมาณโซเดียมในสารละลาย 1 ลิตร x จำนวนชั่วโมงที่จะให้]

ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ (จริง) ในผู้ป่วยที่มีปริมาณน้ำในร่างกายปกติ การรักษาหลักคือ “จำกัดน้ำ” และในรายที่เป็น SIADH อาจให้ยา Vasopressin receptor antagonists หรือเพิ่มปริมาณเกลือในอาหาร

ควรรักษาสาเหตุร่วมด้วย หากพบความผิดปกติอื่น

สรุป

ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำเป็นภาวะที่พบได้บ่อยและมีสาเหตุหลากหลาย ตั้งแต่ระดับที่ไม่อันตรายจนถึงระดับที่เป็นอันตรายต่อสมอง การประเมินเริ่มจากการแยกภาวะเทียม พร้อมตรวจระดับ osmolarity เพื่อระบุว่าเป็นภาวะจริงหรือไม่ จากนั้นประเมินสถานะน้ำในร่างกายว่าขาด เกิน หรือปกติ ซึ่งเป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัยสาเหตุ การแก้ไขควรเน้นที่ “สาเหตุ” มากกว่าการเพิ่มโซเดียมอย่างเดียว เพราะโซเดียมต่ำแต่ละแบบมีกลไกต่างกัน หากระบุสาเหตุได้ถูกต้อง การรักษาจะตรงจุดและปลอดภัยยิ่งขึ้น

ที่สำคัญที่สุดคือ “การปรับระดับโซเดียมต้องทำอย่างช้า ๆ และปลอดภัย” เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนรุนแรง เช่น Central pontine myelinolysis การรักษาต้นเหตุควบคู่ไปด้วยจะช่วยลดการเกิดซ้ำและทำให้ผู้ป่วยฟื้นตัวได้ดีที่สุด

บรรณานุกรม

1. Katz Murray A. 1973. "Hyperglycemia-induced hyponatremia—calculation of expected serum sodium depression." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา N Engl J Med. 1973 Oct 18;289(16):843-4. PubMed PMID: 4763428. (1 ธันวาคม 2568).
2. Hillier TA, Abbott RD, Barrett EJ. 1999. "Hyponatremia: evaluating the correction factor for hyperglycemia." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Am J Med. 1999 Apr;106(4):399-403. PubMed PMID: 10225241. (1 ธันวาคม 2568).
3. Christie P Thomas. 2016. "Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion Differential Diagnoses." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Medscape (1 ธันวาคม 2568).