เลือดออกหลังวัยหมดระดู (Postmenopausal bleeding, PMB)

โดยทั่วไปอาการนี้หมายถึง การมีเลือดออกจากช่องคลอดหลังหมดระดูไปแล้วเป็นเวลา 1 ปี ซึ่งรวมถึงผู้ที่รังไข่หยุดทำงานก่อนวัย (premature ovarian failure) จนทำให้หมดประจำเดือนก่อนวัยอันควรด้วย แต่สตรีวัยทองที่มีเลือดออกกระปริดกระปรอยอยู่นาน ไม่หยุดขาดเสียที ก็เข้าข่ายอาการผิดปกติในกลุ่มนี้ อาการนี้เป็นความผิดปกติที่ควรจะให้แพทย์ตรวจอย่างละเอียด เพราะสาเหตุส่วนใหญ่รักษาได้

สาเหตุของเลือดออกหลังวัยหมดระดู ได้แก่

1. สาเหตุในโพรงมดลูก
   • เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อบาง (Endometrial atrophy) เมื่อระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนลดลง เยื่อบุโพรงมดลูกจะฝ่อ บางลง และขาดเมือกหล่อลื่น ทำให้ระคายเคืองหรือเกิดเป็นแผลได้ง่าย จึงมีเลือดออกได้
   • ติ่งเนื้อในโพรงมดลูก (Endometrial polyp) เป็นเนื้องอกไม่ร้ายที่พบบ่อยในช่วงใกล้หมดระดู หรือช่วงหมดระดูระยะแรก เพราะเนื้องอกชนิดนี้สามารถถูกกระตุ้นได้ด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจนที่ใช้รักษาอาการวัยทอง
   • เยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ (Endometrial hyperplasia) สตรีที่หมดระดูไปแล้วปกติจะไม่มีเอสโตรเจนจากรังไข่ ดังนั้นหากพบเยื่อบุหนาตัวผิดปกติ มักบ่งชี้ว่ามีแหล่งสร้างฮอร์โมนจากที่อื่น เช่น เนื้องอกของรังไข่ ต่อมหมวกไต หรือเกิดจากการใช้ฮอร์โมนทดแทน หรือผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร/สมุนไพรที่มีฤทธิ์คล้ายเอสโตรเจน
   • มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial cancer) ความจริงพบเพียงร้อยละ 10 ของสตรีที่มีเลือดออกหลังวัยหมดระดูทั้งหมด โดยอุบัติการณ์จะเพิ่มขึ้นตามอายุ
   • มะเร็งของกล้ามเนื้อมดลูก (Uterine sarcoma) พบน้อยมาก (ร้อยละ 3-5 ของมะเร็งมดลูกทั้งหมด) มักพบในสตรีสูงอายุ อาจดูคล้ายเนื้องอกธรรมดาในอัลตราซาวด์ และมักวินิจฉัยได้จากการผ่าตัดหรือผลชิ้นเนื้อ
   • เนื้องอกกล้ามเนื้อธรรมดาของมดลูก (Uterine leiomyomas) มักพบในสตรีก่อนวัยหมดระดูมากกว่า
2. สาเหตุนอกโพรงมดลูก
   • ภาวะช่องคลอดแห้ง (Vaginal atrophy) การขาดฮอร์โมนเอสโตรเจนทำให้เยื่อบุช่องคลอดซีด แห้ง บาง เรียบ ลดรอยย่น (rugae) ทำให้เกิดแผลหรือการอักเสบได้ง่าย และมีเลือดออกเป็นจุด ๆ
   • เนื้องอกที่ปากมดลูก ช่องคลอด หรืออวัยวะเพศ ส่วนใหญ่เป็นเนื้อร้าย
   • เนื้องอกที่ท่อนำไข่ หรือรังไข่ มักเป็นชนิดที่สร้างฮอร์โมนเอสโตรเจนได้
3. สาเหตุที่ไม่ได้มาจากอวัยวะสืบพันธุ์
   • โรคระบบทางเดินปัสสาวะ เช่น ท่อปัสสาวะอักเสบ, มะเร็งกระเพาะปัสสาวะ, นิ่วในทางเดินปัสสาวะ
   • โรคระบบทางเดินอาหาร เช่น ลำไส้อักเสบ, ริดสีดวงทวาร, การแตกของ sigmoid colon แล้วเกิดท่อทะลุถึงมดลูก ทำให้มีเลือดออกทางช่องคลอดได้
   • ความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือด

แนวทางการวินิจฉัย

เป้าหมายในการตรวจวินิจฉัยอาการเลือดออกหลังวัยหมดระดู คือเพื่อแยกโรคสำคัญอันได้แก่มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก และภาวะก่อนเป็นมะเร็ง (Precancerous lesion of endometrium) ออกไปให้ได้ก่อน โดยแพทย์จะสอบถามเกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ซึ่งได้แก่

ผู้ป่วยควรเล่าอาการเลือดออกให้แพทย์ฟังโดยละเอียด ตั้งแต่ปีที่เริ่มหมดระดูจนถึงเดือนสุดท้ายที่ระดูมา ลักษณะของเลือดที่ออกในครั้งนี้ ทั้งปริมาณ ระยะเวลา และความถี่ อาการอื่นที่มีร่วมกัน ประวัติการตั้งครรภ์ การให้กำเนิดบุตร รวมทั้งประวัติอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง เช่น

• ความผิดปกติในการถ่ายปัสสาวะหรืออุจจาระ
• การบาดเจ็บหรืออุบัติเหตุที่ผ่านมา
• โรคประจำตัว โรคมะเร็งของคนในครอบครัว
• ยาที่ใช้ประจำ โดยเฉพาะยาต้านการแข็งตัวของเลือดและฮอร์โมนทดแทน
• ประวัติการใช้ฮอร์โมนทดแทนในอดีต
• อาหารเสริมที่รับประทาน
• การใช้อุปกรณ์พยุงอวัยวะภายในช่องคลอด (vaginal pessary)

ในการตรวจวินิจฉัย แพทย์จะทำการตรวจภายใน ตรวจอัลตราซาวด์ทางช่องคลอดเพื่อวัดความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูก แพทย์อาจฉีดน้ำเกลือเข้าไปในโพรงมดลูกก่อนทำอัลตราซาวด์เพื่อดูก้อนเนื้องอกหรือติ่งเนื้อภายในโพรงมดลูกด้วย แต่บางรายก็จะใช้วิธีส่องกล้องเข้าไปในโพรงมดลูก และที่สำคัญต้องตรวจชิ้นเนื้อจากโพรงมดลูกเพื่อให้ได้ข้อมูลถึงในระดับเซลล์

แนวทางการรักษา

การรักษาขึ้นกับสาเหตุ หากเป็นติ่งเนื้อจะทำการตัดออก หากเกิดจากภาวะเยื่อบุฝ่ออาจให้เอสโตรเจนครีมทาช่องคลอด หากพบเยื่อบุหนาตัวผิดปกติ ต้องหาสาเหตุของเอสโตรเจนส่วนเกินและรักษาร่วมกับให้ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนเพื่อลดการเจริญของเยื่อบุโพรงมดลูก ส่วนกรณีมะเร็งจะต้องประเมินระยะโรคและวางแผนรักษาตามแนวทางมาตรฐาน

สรุป

เลือดออกหลังวัยหมดระดูเป็นสัญญาณเตือนที่ไม่ควรมองข้าม แม้สาเหตุส่วนใหญ่จะไม่ร้ายแรง แต่บางสาเหตุอาจเกี่ยวข้องกับภาวะก่อนมะเร็งหรือมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ซึ่งยิ่งตรวจพบเร็ว ผลการรักษายิ่งดี การสังเกตอาการ เล่าประวัติให้ครบถ้วน และเข้ารับการตรวจอย่างเหมาะสม จึงเป็นกุญแจสำคัญในการดูแลสุขภาพสตรีวัยทองอย่างปลอดภัย