ตกเลือดหลังคลอด (Postpartum hemorrhage, PPH)

การตกเลือดหลังคลอด หมายถึง การเสียเลือดมากกว่า 500 มล. (ครึ่งลิตร) หลังการคลอดทางช่องคลอด หรือมากกว่า 1,000 มล. (หนึ่งลิตร) หลังการผ่าตัดคลอด

ปัจจัยเสี่ยงของการตกเลือดหลังคลอด ได้แก่

• มดลูกมีขนาดใหญ่ เช่น ครรภ์แฝด ทารกตัวโต หรือมีน้ำคร่ำมาก
• เคยผ่าตัดคลอดมาก่อน
• เคยตกเลือดหลังคลอดมาก่อน
• มีภาวะรกเกาะต่ำ หรือรกลอกตัวก่อนกำหนด
• มีภาวะครรภ์เป็นพิษรุนแรง หรือ HELLP syndrome
• ได้รับการชักนำคลอด
• ได้รับยา oxytocin เป็นเวลานาน
• ระยะคลอดยาวนาน หรือคลอดเร็วผิดปกติ
• มีภาวะติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ
• คลอดโดยใช้อุปกรณ์ช่วยคลอด

อย่างไรก็ตาม ปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้มาจากงานศึกษาย้อนหลัง และในความเป็นจริงแล้ว การตกเลือดหลังคลอดส่วนใหญ่ไม่สามารถคาดการณ์ได้ล่วงหน้า โดยประมาณร้อยละ 90 ของผู้ที่มีภาวะตกเลือดหลังคลอด *ไม่มี* ปัจจัยเสี่ยงใด ๆ มาก่อน

การตกเลือดหลังคลอดแบ่งเป็น 2 กลุ่ม ได้แก่

1. การตกเลือดหลังคลอดทันที — เกิดภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด พบมากที่สุดในกลุ่มนี้ และมักมีการเสียเลือดมาก ทำให้อัตราการเสียชีวิตสูงกว่า
2. การตกเลือดหลังคลอดในระยะหลัง — เกิดหลัง 24 ชั่วโมงไปจนถึง 6 สัปดาห์หลังคลอด

สาเหตุของการตกเลือดหลังคลอด

ภายใน 24 ชั่วโมง

1. มดลูกหดรัดตัวไม่ดี (Uterine atony) เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด เกิดจากมดลูกอ่อนล้าหลังรกลอกตัว สาเหตุที่ทำให้มดลูกหดตัวไม่ดี เช่น มดลูกขยายใหญ่ระหว่างตั้งครรภ์ การคลอดเร็วหรือคลอดยาวนาน การใช้ยา oxytocin เร่งคลอด การติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ การใช้ยาคลายมดลูก (tocolytics) ยาสลบ หรือการตั้งครรภ์หลายครั้ง
2. การฉีกขาดของช่องทางคลอด หากมดลูกหดตัวดีแต่ยังมีเลือดออกมาก ต้องนึกถึงการฉีกขาดเป็นอันดับต่อมา โดยเฉพาะการฉีกขาดลึกซึ่งอาจทำให้มีเลือดคั่งและไหลซึมต่อเนื่อง
3. เศษรกค้าง อาจเกิดจากรกบางส่วนไม่ลอกออก หรือมีรกลูกย่อย (succenturiate lobe) ค้างอยู่ เป็นสาเหตุของทั้งตกเลือดหลังคลอดทันทีและระยะหลัง
4. รกติดตรึง (Placenta adherens) พบไม่บ่อย (ประมาณ 1:2,500) สาเหตุเสี่ยง ได้แก่ เคยขูดมดลูกหลังคลอด เคยผ่าตัดคลอดหรือผ่าตัดเปิดมดลูก มีรกเกาะต่ำ หรือเคยคลอดหลายครั้ง
5. มดลูกแตก (Uterine rupture) เกิดจากการเบ่งคลอดที่ทารกติด การแยกของแผลผ่าตัดมดลูก การตั้งครรภ์แฝด การคลอดหลายครั้ง หรือการใช้เครื่องมือช่วยคลอด เมื่อมดลูกแตก เลือดจะออกทั้งในช่องท้องและช่องคลอด ผู้ป่วยมักปวดท้องรุนแรง ความดันโลหิตตก อาการทรุดเร็วแม้เลือดออกทางช่องคลอดไม่มาก ภาวะนี้ต้องผ่าตัดฉุกเฉิน
6. มดลูกปลิ้น (Uterine inversion) เกิดจากการดึงสายสะดือแรงเกินไป การกดที่ยอดมดลูกขณะมดลูกยังคลายตัว รกเกาะยอดมดลูก ภาวะรกติดตรึง หรือความผิดปกติของมดลูก
7. ภาวะเลือดไม่แข็งตัว (Acquired coagulopathies) อาจเกิดตามหลังการติดเชื้อรุนแรง ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด ภาวะน้ำคร่ำอุดหลอดเลือด ทารกเสียชีวิตในครรภ์ ภาวะครรภ์เป็นพิษรุนแรง เป็นต้น ทำให้เลือดออกหยุดยาก

หลัง 24 ชั่วโมง - 6 สัปดาห์หลังคลอด

ความเสี่ยงและความรุนแรงของการตกเลือดจะลดลงเมื่อพ้นช่วง 24 ชั่วโมงแรก โดยสาเหตุที่พบบ่อย ได้แก่

1. เศษรกค้าง เป็นสาเหตุอันดับหนึ่ง หากทิ้งไว้นานอาจเน่าและติดเชื้อได้
2. การติดเชื้อ อาจเกิดในโพรงมดลูก ปากมดลูก ช่องคลอด หรือรุนแรงจนลามไปถึงรังไข่ กระเพาะปัสสาวะ หรือเยื่อบุช่องท้อง แม้โดยทั่วไปการติดเชื้อจะไม่ทำให้เลือดออกมาก แต่จะทำให้มีไข้ ปวดท้อง มีหนอง หรือปวดแผลมากขึ้น
3. มดลูกเข้าอู่ช้า (Uterine subinvolution) ปกติยอดมดลูกจะลดลงราว 1 ซม./วันหลังคลอด น้ำคาวปลาจะเปลี่ยนจากสีแดงเป็นเหลือง และแห้งไปในสัปดาห์ที่ 6 หากมดลูกเข้าอู่ช้ากว่าปกติอาจทำให้มีเลือดออกนานขึ้น
4. หลอดเลือดบริเวณที่รกเกาะไม่หดกลับ (Placental site subinvolution) พบไม่บ่อยและวินิจฉัยยาก มักต้องขูดมดลูกเพื่อตรวจทางพยาธิวิทยา
5. มีภาวะเลือดแข็งตัวช้าแต่กำเนิด (Hereditary coagulopathies) ส่วนใหญ่เป็นโรคทางพันธุกรรม บางรายไม่เคยมีอาการจนกว่าจะมีบาดแผลขนาดใหญ่ เช่น หลังคลอด

แนวทางการตรวจรักษา

ภาวะตกเลือดหลังคลอดทันทีมักเกิดในโรงพยาบาลซึ่งมีการเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด แต่หากเกิดหลังกลับบ้าน เช่น น้ำคาวปลายังสีแดงเกิน 3 สัปดาห์ น้ำคาวปลากลับมามีเลือดปน มีกลิ่นผิดปกติ หรือมีไข้และปวดท้อง ควรรีบไปพบแพทย์ก่อนใบนัด โดยเฉพาะโรงพยาบาลเดิมที่มีประวัติการคลอด

ในการประเมิน แพทย์จะดูระดับความรู้สึกตัว สัญญาณชีพ และสีเยื่อบุตา ประวัติจากผู้ป่วยหรือญาติเป็นสิ่งสำคัญ โดยเฉพาะปริมาณเลือดที่ออกในช่วงก่อนมาโรงพยาบาล อาจบอกเป็นปริมาตรโดยประมาณ หรือจำนวนวัสดุที่ใช้ซับเลือด แม้ไม่แม่นยำแต่ช่วยให้แพทย์ประเมินสถานการณ์ได้

โดยทั่วไป แพทย์จะทำการตรวจเลือด ตรวจภายใน ทำอัลตราซาวด์ ให้น้ำเกลือ และ/หรือให้เลือดทดแทนตามความจำเป็น หากสงสัยภาวะติดเชื้อ ก็จะส่งตรวจย้อมและเพาะเชื้อเพิ่มเติม เมื่อได้สาเหตุชัดเจนแล้วจึงให้การรักษาอย่างตรงจุดต่อไป

สรุป

การตกเลือดหลังคลอดเป็นภาวะสำคัญที่อาจคุกคามชีวิต แม้หลายกรณีเกิดขึ้นแบบไม่สามารถคาดการณ์ได้ แต่การรู้เท่าทันอาการผิดปกติ เช่น เลือดออกมากผิดปกติ น้ำคาวปลาไม่เป็นไปตามลำดับสี มีกลิ่นเหม็น หรือมีไข้และปวดท้องรุนแรง ควรรีบพบแพทย์ทันที ไม่ควรรอถึงวันตรวจหลังคลอด เพราะการรักษาอย่างทันท่วงทีคือหัวใจสำคัญของความปลอดภัยของคุณแม่หลังคลอด