กลุ่มยาต้านเอซ (ACEIs)

กลุ่มยาต้านเอซ (Angiotensin-converting enzyme inhibitors; ACEIs) เป็นหนึ่งในสี่ยาลดความดันโลหิตกลุ่มหลักที่แนะนำในการรักษาโรคความดันโลหิตสูง (อีกสามกลุ่มคือ ยาขับปัสสาวะ, กลุ่มยา ARBs และกลุ่มยา CCBs) นอกจากนี้ยังมีบทบาทสำคัญในการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลว ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน การป้องกันภาวะไตเสื่อมจากโรคเบาหวาน และการชะลอการดำเนินโรคไตวายเรื้อรังจากความดันโลหิตสูง จัดเป็นกลุ่มยาที่มีความสำคัญอย่างยิ่งต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด ยากลุ่มนี้มีหลายชนิด ทั้งในรูปแบบยาเดี่ยวและยาสูตรผสม โดยผลข้างเคียงที่พบบ่อยและเป็นลักษณะเฉพาะคืออาการไอแห้ง ๆ ซึ่งมักหายไปหลังหยุดยา

ที่มาและการออกฤทธิ์:

จุดเริ่มต้นของกลุ่มยาต้านเอซมาจากการค้นพบเอนไซม์เอซ (Angiotensin converting enzyme; ACE) ในพลาสมาเมื่อปี ค.ศ. 1956 ต่อมามีการศึกษาระบบเรนิน-แองจิโอเทนซิน (Renin-angiotensin system; RAS หรือ Renin-angiotensin-aldosterone system; RAAS) อย่างกว้างขวาง ทำให้เข้าใจกลไกการควบคุมความดันโลหิตของร่างกายได้ชัดเจนยิ่งขึ้น

ระบบไหลเวียนโลหิตของร่างกายทำงานประสานกันอย่างเป็นระบบ เมื่อความดันโลหิตลดลง ไตจะหลั่งเอนไซม์เรนิน (Renin) เพื่อเปลี่ยน Angiotensinogen จากตับให้เป็น Angiotensin I จากนั้นเอนไซม์เอซซึ่งพบมากในปอดจะเปลี่ยน Angiotensin I เป็น Angiotensin II ซึ่งเป็นสารออกฤทธิ์สำคัญ ทำให้หลอดเลือดหดตัว เพิ่มการดูดกลับโซเดียมและน้ำที่ไต กระตุ้นระบบประสาทซิมพาเธติก และเพิ่มการหลั่งอัลโดสเตอโรน ส่งผลให้ความดันโลหิตเพิ่มขึ้น เมื่อความดันอยู่ในระดับเหมาะสม ระบบจะส่งสัญญาณย้อนกลับให้ไตลดการหลั่งเรนิน เพื่อป้องกันไม่ให้ความดันสูงเกินไป

ในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง ระบบ RAAS มักทำงานมากเกินไปโดยไม่ทราบสาเหตุอย่างชัดเจน การค้นพบบทบาทสำคัญของเอนไซม์เอซจึงนำไปสู่การพัฒนายาที่ยับยั้งเอนไซม์นี้ เพื่อหยุดวงจรการเพิ่มความดันโลหิตที่ผิดปกติ

แคปโตพริล (Captopril) เป็นยาต้านเอซตัวแรก พัฒนาขึ้นในปี ค.ศ. 1975 และได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยาสหรัฐอเมริกาในปี ค.ศ. 1981 หลังจากนั้นได้มีการพัฒนายาต้านเอซรุ่นใหม่ ๆ ออกมาอย่างต่อเนื่อง ปัจจุบันมีมากกว่า 10 ชนิด ยาทุกตัวออกฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์เอซเช่นเดียวกัน ความแตกต่างอยู่ที่ขนาดยาที่ให้ผลเทียบเท่า ระยะเวลาการออกฤทธิ์ และวิธีการรับประทาน โดยแคปโตพริลเป็นยาที่มีระยะออกฤทธิ์สั้น ต้องรับประทานวันละ 2–3 ครั้ง ขณะที่ยาตัวอื่นส่วนใหญ่สามารถรับประทานวันละครั้ง

ยาแคปโตพริล, อิมิดาพริล (Imidapril), โมเอ็กสิพริล (Moexipril) และเพอรินโดพริล (Perindopril) ควรรับประทานก่อนอาหารประมาณ 1 ชั่วโมง เนื่องจากอาหารรบกวนการดูดซึมของยาในกลุ่มแรก และรบกวนการเปลี่ยนเพอรินโดพริลเป็นสารออกฤทธิ์ (Perindoprilat) ส่วนยาต้านเอซตัวอื่นสามารถรับประทานเวลาใดก็ได้

การใช้ยาที่เหมาะสม

1. ใช้ควบคุมความดันโลหิตในโรคความดันโลหิตสูง

กลุ่มยาต้านเอซเป็นหนึ่งในยาหลักสำหรับรักษาโรคความดันโลหิตสูง ขนาดยาที่ใช้ของแต่ละชนิดสรุปได้ดังตารางต่อไปนี้

ชื่อยา	ขนาดยา (mg)
	เริ่มต้น	ขนาดยาปกติ	สูงสุด
Benazepril	10	20-40 วันละครั้ง หลังอาหารเช้า	80
Captopril	25	50-150 แบ่งให้วันละ 3 เวลา ก่อนอาหาร	450
Enalapril	5	10-40 แบ่งให้วันละ 1-2 เวลา หลังอาหาร	40
Fosinopril	10	20-40 วันละครั้ง หลังอาหารเช้า	80
Imidapril	5	10 วันละครั้ง หลังอาหารเช้า	20
Lisinopril	10	10-40 วันละครั้ง หลังอาหารเช้า	80
Moexipril	7.5	7.5-30 วันละครั้ง ก่อนอาหารเช้า	30
Perindopril	4	4-8 วันละครั้ง ก่อนอาหารเช้า	16
Quinapril	10	20-80 วันละครั้ง หลังอาหารเช้า	80
Ramipril	2.5	2.5-20	20
Trandolapril	1	2-4 วันละครั้ง หลังอาหารเช้า	8

ยาบางชนิดอาจทำให้เกิดภาวะความดันโลหิตต่ำหลังรับประทานครั้งแรก (First-dose hypotension) จึงควรเริ่มยาในขนาดต่ำและปรับเพิ่มอย่างระมัดระวัง

2. ใช้รักษาภาวะหัวใจล้มเหลว โดยเฉพาะหลังกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน


ในช่วงปลายศตวรรษที่ 20 มีการศึกษาขนาดใหญ่หลายงานพบว่า การให้ยาต้านเอซในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวจากกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ช่วยลดอัตราการเสียชีวิตและระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลได้ การให้ยาควรเริ่มทันทีที่วินิจฉัยได้ โดยใช้ขนาดต่ำสุดที่ไม่ทำให้ความดันโลหิตตก และให้ต่อเนื่องอย่างน้อย 6 สัปดาห์ หลังจากนั้นการพิจารณาใช้ต่อหรือหยุดยาขึ้นอยู่กับอาการและระดับความดันโลหิตของผู้ป่วย

ขนาดยาที่ใช้โดยทั่วไปเหมือนกับการรักษาโรคความดันโลหิตสูง

3. ใช้เพื่อป้องกันภาวะไตเสื่อมในผู้ป่วยโรคเบาหวาน

การป้องกันภาวะไตเสื่อมจากเบาหวานต้องอาศัยการดูแลหลายด้านร่วมกัน ได้แก่ การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้ HbA_1c < 7%, ควบคุมความดันโลหิตให้น้อยกว่า 130/80 มม.ปรอท, เลิกสูบบุหรี่, ควบคุมระดับไขมันในเลือดให้ LDL ≤ 100 mg/dl, ลดการบริโภคโปรตีนจากเนื้อสัตว์เหลือ 30–50 กรัมต่อวัน และการใช้ยาแอสไพรินตามข้อบ่งชี้

ในบรรดายาลดความดันโลหิตทั้งหมด มียาเพียงสองกลุ่มที่พิสูจน์แล้วว่าสามารถชะลอภาวะไตเสื่อมในผู้ป่วยเบาหวานได้อย่างชัดเจน คือกลุ่ม ACEIs และ ARBs ดังนั้นผู้ป่วยเบาหวานที่มีความดันโลหิตสูงจึงควรเลือกใช้ยากลุ่มใดกลุ่มหนึ่งนี้เป็นยาลำดับแรก

ผลข้างเคียง พิษของยา และข้อควรระวัง

ข้อห้ามใช้ยากลุ่มนี้ ได้แก่ สตรีมีครรภ์, ผู้ที่มีหลอดเลือดแดงที่ไตตีบทั้งสองข้าง (หรือข้างเดียวในผู้ที่มีไตเพียงข้างเดียว), ผู้ที่มีทางออกของหัวใจอุดตัน เช่น Aortic valve stenosis หรือ hypertrophic obstructive cardiomyopathy, ผู้ที่มีไตเสื่อมรุนแรง (Serum creatinine > 2.5 mg%) หรือมีการลดลงของ eGFR มากกว่าร้อยละ 30 ภายใน 4 เดือน และผู้ที่มีภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง > 5.5 mmol/L

ผลข้างเคียงที่พบได้ในยาต้านเอซทุกตัวคืออาการไอแห้ง ๆ โดยยารุ่นแรกพบได้สูงถึงร้อยละ 20 สาเหตุจากการยับยั้งการสลาย Bradykinin ทำให้สารนี้คั่งและกระตุ้นการไอ

การยับยั้งเอซยังลดการขับโพแทสเซียมทางไต อาจทำให้เกิดภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงได้ แต่อุบัติการณ์ต่ำกว่ายาขับปัสสาวะกลุ่ม K-sparing diuretics อย่างชัดเจน

ปฏิกิริยาระหว่างยา

ปฏิกิริยาระหว่างยาต้านเอซกับยากลุ่มอื่นพบไม่มาก แต่ควรระวังเป็นพิเศษเมื่อใช้ร่วมกับยาหรือสารที่เพิ่มระดับโพแทสเซียมในเลือด เช่น ยาขับปัสสาวะกลุ่ม K-sparing, ยากลุ่ม ARBs, NSAIDs, Heparin, Co-trimoxazole, Epoetin รวมถึงอาหารเสริมที่มีโพแทสเซียม

การใช้ร่วมกับยากลุ่ม Alpha blockers โดยเฉพาะในครั้งแรก อาจทำให้เกิดความดันโลหิตต่ำรุนแรงจาก first-dose hypotensive effect

มีรายงานการใช้แคปโตพริลร่วมกับยาลดกรดยูริก อัลโลพูรินอล (Allopurinol) ว่าทำให้เกิดกลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน 3 ราย ซึ่งหนึ่งในสามรายนี้เสียชีวิต นอกจากนั้นยังพบว่าการใช้ยาต้านเอซตัวอื่นร่วมกับยาอัลโลพูรินอลยังทำให้เกิดอาการแพ้รุนแรง (Anaphylaxis), กล้ามเนื้อหัวใจตาย, และเม็ดเลือดขาวต่ำจนติดเชื้อง่าย

ยาแก้ปวดกลุ่ม NSAIDs (รวมถึง aspirin และ COX-2 inhibitors) อาจลดฤทธิ์ในการควบคุมความดันโลหิตของยาต้านเอซ

ยารักษาวัณโรค Rifampicin ลดระดับยาในเลือดของยาอีนาลาพริล (Enalapril), อิมิดาพริล (Imidapril) และสไพราพริล (Spirapril)

ยาฟอสิโนพริล (Fosinopril) ไม่ควรรับประทานพร้อมกับยาลดกรด (Antacids) เพราะจะลดฤทธิ์ของยาฟอสิโนพริลลงหนึ่งในสาม บริษัทผู้ผลิตแนะนำให้รับประทานห่างกัน 2 ชั่วโมง

ยา Quinapril (Accupril®) อาจลดการดูดซึมของยาเตตราไซคลิน (Tetracycline) ในลำไส้ ทำให้เตตราไซคลินยับยั้งเชื้อแบคทีเรียได้น้อยลง เพราะโครงสร้างของ Quinapril มีแมกนีเซียมอยู่ ซึ่งอาจไปจับกับยาเตตราไซคลินทำให้ดูดซึมได้ไม่ดี

กลุ่มยาต้านเอซอาจเพิ่มระดับยาลิเธียม (Lithium) เพราะยาลดการขับลิเธียมออกทางไต ทำให้เสี่ยงต่อการเกิดพิษของลิเธียม

สรุป

กลุ่มยาต้านเอซเป็นยาหลักที่มีบทบาทสำคัญในการรักษาโรคความดันโลหิตสูง ภาวะหัวใจล้มเหลว และการป้องกันไตเสื่อม โดยเฉพาะในผู้ป่วยเบาหวาน ยาออกฤทธิ์ผ่านการยับยั้งระบบ RAAS ซึ่งเป็นกลไกสำคัญของการควบคุมความดันโลหิต แม้จะมีประโยชน์อย่างมาก แต่ต้องใช้ด้วยความระมัดระวัง โดยคำนึงถึงข้อห้ามใช้ ผลข้างเคียง และปฏิกิริยาระหว่างยา เพื่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดและความปลอดภัยต่อผู้ป่วย