ยาไฮโดรคลอโรไทอะไซด์ (Hydrochlorothiazide, HCTZ)

ยาไฮโดรคลอโรไทอะไซด์เป็นยาขับปัสสาวะกลุ่มไทอะไซด์ (Thiazide diuretics) รุ่นดั้งเดิมที่ยังคงถูกใช้อย่างแพร่หลายมากที่สุดในเวชปฏิบัติ ทั้งในการรักษาโรคความดันโลหิตสูง โรคเบาจืด (Diabetes insipidus) ภาวะไตขับกรดออกไม่ได้ (Renal tubular acidosis) ภาวะหัวใจล้มเหลว ภาวะบวมน้ำจากสาเหตุต่าง ๆ รวมถึงใช้เป็นยาร่วมในภาวะขาดฮอร์โมนพาราไทรอยด์ (Hypoparathyroidism) อีกทั้งยังใช้ป้องกันการเกิดนิ่วในไตซ้ำ และรักษาโรคกระดูกพรุนในรายที่มีการขับแคลเซียมออกทางปัสสาวะมากผิดปกติ

ยาอยู่ในรูปแบบยาเม็ด ทั้งสูตรเดี่ยว สูตรผสมกับยาขับปัสสาวะกลุ่มอื่น (เช่น Dyazide, Moduretic) และสูตรผสมกับยาลดความดันโลหิตกลุ่มอื่น (เช่น CoAprovel, Co-diovan, Fortzaar, Hyzaar, Micardis plus, Monoplus) จึงเป็นยาที่ควรทำความเข้าใจกลไกการออกฤทธิ์ การใช้ที่เหมาะสม และข้อควรระวังอย่างละเอียด

ที่มาและการออกฤทธิ์:

ยาไฮโดรคลอโรไทอะไซด์ได้รับการพัฒนาโดยบริษัท Merck และ Ciba ในช่วงปลายทศวรรษที่ 1950 ซึ่งเป็นยุคที่การแพทย์มุ่งเน้นการรักษาโรคหัวใจและโรคความดันโลหิตสูงอย่างจริงจัง จากการศึกษาเปรียบเทียบกับยากลุ่ม Carbonic anhydrase inhibitors ซึ่งถูกพัฒนามาก่อน พบว่ายาไฮโดรคลอโรไทอะไซด์มีความปลอดภัยสูงกว่าและมีผลข้างเคียงรุนแรงน้อยกว่า ทำให้ได้รับความนิยมและถูกใช้อย่างแพร่หลายอย่างรวดเร็ว

ปัจจุบันทราบว่ายานี้ออกฤทธิ์ต่อระบบต่าง ๆ ได้แก่ ไต หลอดเลือด และสมอง โดยมีกลไกสำคัญดังนี้

  • ที่ไต ยายับยั้งการดูดกลับของโซเดียมและคลอไรด์ที่ท่อไตส่วนปลาย (Distal convoluted tubule, DCT) ทำให้น้ำไม่ถูกดูดกลับตามโซเดียม ส่งผลให้ปริมาณน้ำในปัสสาวะเพิ่มขึ้น ขณะเดียวกันร่างกายจะสูญเสียโซเดียมและโพแทสเซียมออกทางปัสสาวะมากขึ้น แต่จะมีการเพิ่มการดูดซึมแคลเซียมกลับเข้าสู่กระแสเลือดแทน
  • ที่หลอดเลือด เมื่อใช้ในระยะยาว ยาจะช่วยลดความต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลาย (peripheral vascular resistance) ด้วยกลไกที่ยังไม่ทราบแน่ชัด ทำให้ความดันโลหิตลดลงอย่างต่อเนื่องและสม่ำเสมอ ไม่ได้อาศัยเฉพาะฤทธิ์ขับปัสสาวะเพียงอย่างเดียว
  • ที่สมอง มีข้อมูลวิจัยพบว่ายาไฮโดรคลอโรไทอะไซด์สามารถจับกับตัวรับกลูตาเมตชนิด ionotropic glutamate receptors (iGluRs) ในสมอง ซึ่งอาจมีศักยภาพในการประยุกต์ใช้ทางการรักษาโรคทางระบบประสาท เช่น อัลไซเมอร์และพาร์กินสันในอนาคต เมื่อมีการศึกษาเชิงลึกเพิ่มเติม


การใช้ยาที่เหมาะสม

  1. ใช้เพื่อรักษาโรคความดันโลหิตสูง (Essential hypertension)

    2. การใช้ยาในลักษณะนี้จำเป็นต้องรับประทานทุกวัน ขนาดที่ใช้คือ 25-50 mg การใช้ยาเกิน 50 mg/วัน ติดต่อกันนาน ๆ มักทำให้โพแทสเซียมในเลือดลดลงมากจนอ่อนเพลีย

    ขนาดยาในเด็กคือ 1-2 mg/kg/วัน สูงสุดไม่เกิน 37.5 mg/วันในเด็กต่ำกว่า 2 ขวบ และไม่เกิน 100 mg/วันในเด็กอายุ 2-12 ปี (ขนาดยาในเด็กค่อนข้างสูงเนื่องจากภาวะความดันโลหิตสูงในเด็กมักมีโรคต้นเหตุ เช่นโรคไต ซึ่งช่วงที่ยังรักษาโรคต้นเหตุไม่ได้ ความดันโลหิตจะลดค่อนข้างยาก)

    เนื่องจากยามีแนวโน้มทำให้โพแทสเซียมในเลือดลดลง จึงมีสูตรผสมกับยาที่เพิ่มระดับโพแทสเซียม เพื่อถ่วงดุลผลข้างเคียง เพิ่มประสิทธิภาพในการลดความดัน และเพิ่มความสะดวกในการใช้ยา อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยควรมีความรู้เกี่ยวกับยาทุกชนิดในสูตรผสมอย่างครบถ้วน

  2. ใช้เพื่อรักษาภาวะหัวใจล้มเหลว (Congestive heart failure)

    3. ยาไฮโดรคลอโรไทอะไซด์เหมาะที่จะใช้พยุงอาการของภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังมากกว่าเฉียบพลัน (ถ้าล้มเหลวเฉียบพลันยาขับปัสสาวะกลุ่ม Loop diuretics จะออกฤทธิ์เร็วกว่า) ผู้ป่วยที่เป็นโรคของลิ้นหัวใจ ผนังกั้นหัวใจ กล้ามเนื้อหัวใจ รวมทั้งเยื่อหุ้มหัวใจเป็นเวลานาน ๆ มักมีภาวะหัวใจล้มเหลวร่วมด้วย การใช้ยาไฮโดรคลอโรไทอะไซด์รับประทานร่วมกับยาโรคหัวใจตัวอื่น ๆ จะช่วยบรรเทาอาการหอบเหนื่อยได้ดีขึ้น

    ขนาดยาที่ใช้เช่นเดียวกับการรักษาโรคความดันโลหิตสูง และต้องรับประทานต่อเนื่องทุกวัน

  3. ใช้เพื่อลดน้ำส่วนเกินในเนื้อเยื่อหรือช่องเยื่อหุ้มปอด

    4. หากเกิดจากโรคไตระยะรุนแรง ยาจะไม่ได้ผลดี ควรใช้ Loop diuretics แทน หากเกิดจากหัวใจ จะใช้แนวทางเดียวกับภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง ส่วนกรณีอื่นควรรักษาที่สาเหตุเป็นหลัก

  4. ใช้เพื่อรักษาโรคเบาจืดชนิดไตดื้อต่อ ADH (Nephrogenic diabetes insipidus)

    5. แม้เป็นยาขับปัสสาวะ แต่ HCTZ ร่วมกับ Amiloride สามารถลดปริมาณปัสสาวะใน Nephrogenic DI ได้

    ขนาดยาในผู้ใหญ่ 50–100 mg/วัน ในเด็กให้ HCTZ 3 mg/kg/วัน ร่วมกับ Amiloride 0.3 mg/kg/วัน แบ่งให้วันละ 3 ครั้ง ระยะเวลาการรักษา 1–5 ปี

  5. ใช้เสริมการรักษาภาวะไตขับกรดออกไม่ได้ (Renal tubular acidosis, RTA)

    6. RTA แบ่งเป็น 4 ชนิด โดยมีเพียง type II และ type IV ที่อาจตอบสนองต่อ HCTZ ขนาด 25 mg วันละ 2 ครั้ง ในกรณีที่ควบคุมสมดุลเกลือแร่ไม่ได้ดีพอด้วยการให้ด่างเพียงอย่างเดียว

  6. ใช้เสริมยาหลักในการรักษาภาวะขาดฮอร์โมนพาราไทรอยด์ (Hypoparathyroidism)

    7. ภาวะขาดฮอร์โมนพาราไทรอยด์ทำให้ระดับแคลเซียมในเลือดต่ำ ผู้ป่วยจะมีอาการชา เป็นตะคริวบ่อย กระวนกระวาย เหนื่อย เสียงแหบ ไปจนถึงชัก การรักษาหลักคือการให้แคลเซียม วิตามินดี และฮอร์โมนพาราไทรอยด์ (ซึ่งมีราคาแพงมาก) เข้าไปชดเชย การให้ยาไฮโดรคลอโรไทอะไซด์จะพิจารณาในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถซื้อฮอร์โมนพาราไทรอยด์ได้ ยาจะช่วยเสริมให้แคลเซียมที่รับประทานเข้าไปไม่ถูกขับทิ้งออกทางปัสสาวะมากเกินไป

  7. ใช้เพื่อลดระดับแคลเซียมในปัสสาวะ

    8. ภาวะที่ไตขับแคลเซียมออกมาในปัสสาวะมากผิดปกติโดยไม่ทราบสาเหตุทำให้เกิดนิ่วที่ไตซ้ำบ่อยและโรคกระดูกพรุน การรักษาด้วยการจำกัดปริมาณแคลเซียมในอาหารทุกวันทำได้ค่อนข้างยาก ยาไฮโดรคลอโรไทอะไซด์สามารถเพิ่มการดูดซึมแคลเซียมกลับที่ท่อไตส่วนปลาย ทำให้แคลเซียมในปัสสาวะลดลง ขนาดยาในผู้ใหญ่คือ 25 mg รับประทานเช้า-เย็น ในเด็กให้ 1-2 mg/kg/วัน และควรได้ Potassium citrate รับประทานเพื่อช่วยให้ปัสสาวะเป็นกรดและชดเชยภาวะขาดโพแทสเซียมจากยาไฮโดรคลอโรไทอะไซด์ด้วย (ขนาดของ Potassium citrate ขึ้นกับระดับ serum potassium และระดับของ 24-hour urinary citrate)



ผลข้างเคียง พิษของยา และข้อควรระวัง

ยากลุ่มไทอะไซด์ทำให้โพแทสเซียมในเลือดต่ำ ส่งผลให้กล้ามเนื้ออ่อนแรงและหัวใจเต้นผิดจังหวะ ควรติดตามระดับเกลือแร่อย่างสม่ำเสมอ โดยเฉพาะเมื่อใช้ร่วมกับ K-sparing diuretics, ACEIs หรือ ARBs

ห้ามใช้ในผู้ป่วยโรคเกาท์ ตับวาย ไตวาย และควรหลีกเลี่ยงในสตรีมีครรภ์ เนื่องจากอาจลดการไหลเวียนเลือดไปยังรก

เนื่องจากยากลุ่ม Thiazides และ Loop diuretics มีโครงสร้างเดียวกับยาซัลฟา (Sulfonamide) จึงอาจเกิดอาการแพ้ในรายที่แพ้ยาซัลฟาได้ การแพ้ยาไฮโดรคลอโรไทอะไซด์ที่สำคัญคือการเกิดหอบหืดฉับพลัน และต้อหินมุมปิดเฉียบพลัน (ปวดตา ตามัวลงอย่างรวดเร็ว) ซึ่งอาจเกิดหลังเริ่มยาเพียงไม่กี่ชั่วโมงจนถึงหลายสัปดาห์ นอกจากนั้นยังมีรายงานว่ายากระตุ้นให้เกิดอาการกำเริบของโรคเอสแอลอี (SLE)

การใช้ระยะยาวอาจทำให้ระดับน้ำตาลและไขมันในเลือดสูงขึ้น ต้องใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยเบาหวานและไขมันในเลือดสูง

ผู้ที่มีประวัติใช้ยาขับปัสสาวะแล้วมีอาการอ่อนเพลียควรเข้ารับการตรวจเลือดเพื่อดูระดับเกลือแร่ต่าง ๆ ในเลือด ภาวะที่ควรระวังคือ hypokalemia, hypochloremia, hyponatremia, hypomagnesemia, hypercalcemia และ metabolic alkalosis

ปฏิกิริยาระหว่างยา

ไม่ควรใช้ยาไฮโดรคลอโรไทอะไซด์ร่วมกับยา/สารเหล่านี้

  • เครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์, ยากันชักกลุ่ม Barbiturates, ยาแก้ปวดกลุ่มโอปิออยด์ เพราะอาจเกิดภาวะความดันต่ำขณะลุกขึ้นยืน (Orthostatic hypotension)
  • ยาแก้ปวดกลุ่มเอ็นเสด, ยาลดไขมันกลุ่ม Cholestyramine และ Colestipol resins เพราะฤทธิ์ของยาไฮโดรคลอโรไทอะไซด์จะลดลง
  • ยาลิเธียม (Lithium) เพราะยาไฮโดรคลอโรไทอะไซด์จะลดการขับลิเธียมออกทางไต ทำให้เสี่ยงต่อการเกิดพิษของลิเธียม
  • ยาหย่อนกล้ามเนื้อกลุ่ม Nondepolarizing (เช่น Tubocurarine) เพราะจะฤทธิ์ของยาหย่อนกล้ามเนื้อกลุ่มนี้จะแรงขึ้นจนอาจเป็นอันตราย
  • ฮอร์โมน Corticosteroids, ACTH เพราะจะยิ่งทำให้โพแทสเซียมในเลือดต่ำลง
  • ยาต้านหัวใจเต้นผิดจังหวะ Dofetilide เพราะยาไฮโดรคลอโรไทอะไซด์จะลดการขับ Dofetilide ออกทางไต ทำให้เสี่ยงต่อการเกิดพิษของ Dofetilide (Torsades de Pointes ซึ่งเกิดง่ายในภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำด้วย)

สรุป

ยาไฮโดรคลอโรไทอะไซด์เป็นยาขับปัสสาวะพื้นฐานที่มีบทบาทสำคัญในเวชปฏิบัติ ทั้งด้านการรักษาความดันโลหิตสูง ภาวะหัวใจล้มเหลว โรคเบาจืดชนิดไตดื้อ ADH ภาวะไตขับกรดออกไม่ได้ และโรคที่เกี่ยวข้องกับสมดุลแคลเซียม ยามีประสิทธิภาพสูง ราคาไม่แพง และใช้ง่าย แต่ต้องใช้ด้วยความเข้าใจเชิงกลไก ขนาดยา และการติดตามผลเลือดอย่างใกล้ชิด โดยเฉพาะสมดุลเกลือแร่ น้ำตาล และไขมันในเลือด รวมถึงการระวังปฏิกิริยาระหว่างยา หากใช้อย่างถูกต้องและเหมาะสม จะเป็นยาที่ให้ประโยชน์สูงและปลอดภัยต่อผู้ป่วยในระยะยาว