ยารักษาโรคไวรัสตับอักเสบ บี เรื้อรัง
(Antivirals for chronic hepatis B)

โรคไวรัสตับอักเสบ บี เป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญของทั่วโลก รวมถึงประเทศไทยซึ่งมีอัตราการติดเชื้อสูงประมาณร้อยละ 6–10 ของประชากรทั้งหมด ผู้ที่ได้รับเชื้อจำนวนหนึ่งไม่สามารถกำจัดเชื้อออกจากร่างกายได้และกลายเป็นพาหะหรือผู้ติดเชื้อเรื้อรัง ซึ่งในประเทศไทยพบผู้ป่วยกลุ่มนี้ประมาณ 2.4 ล้านคน ผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบ บี เรื้อรังหากติดตามต่อเนื่องจะพบว่าร้อยละ 5–10 มีโอกาสพัฒนาเป็นมะเร็งตับ ร้อยละ 30 กลายเป็นโรคตับแข็ง และอาจเข้าสู่ภาวะตับวายภายในเวลาประมาณ 5 ปี โดยมีผู้ป่วยเพียงส่วนน้อยมากที่สามารถเข้าถึงการปลูกถ่ายตับได้ ดังนั้นการรักษาโรคไวรัสตับอักเสบ บี ชนิดเรื้อรังก่อนที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรง เช่น มะเร็งตับหรือตับแข็ง จึงเป็นประเด็นที่ได้รับความสนใจมาอย่างยาวนาน แม้ในปัจจุบันจะยังไม่มียาที่สามารถรักษาให้หายขาดได้ 100%

ผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบ บี เรื้อรังที่สมควรเข้ารับการรักษา ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีลักษณะดังต่อไปนี้

  1. ตรวจพบ HBsAg ในเลือดติดต่อกันไม่น้อยกว่า 6 เดือน โดย HBeAg อาจเป็นบวกหรือลบก็ได้
  2. ปริมาณ HBV DNA ในเลือดมากกว่าหรือเท่ากับ 2,000 IU/ml
  3. ไม่มีโรคหรือภาวะอื่นที่เป็นสาเหตุหลักของตับอักเสบ
  4. ระดับเอนไซม์ ALT มากกว่าหรือเท่ากับ 2 เท่าของค่าปกติ อย่างน้อย 2 ครั้ง ภายในระยะเวลานานกว่า 3 เดือน
  5. ตรวจพบหลักฐานว่ามีพังผืดในตับระดับปานกลางถึงมาก (เทียบเท่า fibrosis stage Metavir มากกว่า 2) หรือ มีลักษณะทางคลินิกที่บ่งชี้ว่ามีภาวะตับแข็งหรือ hepatic decompensation ในกรณีนี้ หากยังตรวจพบ HBV DNA ในเลือด (detectable) ควรให้การรักษาแม้ระดับ ALT จะอยู่ในเกณฑ์ปกติ

ผู้ป่วยที่ยังไม่มีข้อบ่งชี้ในการรักษาควรได้รับการตรวจติดตามการเปลี่ยนแปลงของตับและปริมาณไวรัสทุก 3–6 เดือนอย่างสม่ำเสมอ



ไวรัสตับอักเสบ บี แตกต่างจากไวรัสตับอักเสบชนิดอื่นตรงที่อยู่ในตระกูล Hepadnavirus ซึ่งเป็นไวรัสชนิด double-stranded DNA virus จึงไม่จำเป็นต้องผ่านขั้นตอน reverse transcription แบบเดียวกับไวรัสชนิดอื่น ด้วยเหตุนี้ยากลุ่ม Reverse transcriptase inhibitors จึงไม่สามารถใช้รักษาไวรัสตับอักเสบ บี ได้ ยาต้านไวรัสตับอักเสบ บี เรื้อรังในปัจจุบันสามารถแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ ได้แก่

  1. กลุ่ม Pegylated Interferons เป็นยาฉีดเข้าใต้ผิวหนังสัปดาห์ละครั้ง ออกฤทธิ์กระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายให้กำจัดไวรัสด้วยตนเอง เมื่อให้การรักษาครบ 1 ปี โอกาสควบคุมโรคได้ประมาณ 30–40% อย่างไรก็ตามยากลุ่มนี้มีราคาสูงและมีผลข้างเคียงค่อนข้างมาก อาการที่พบบ่อยหลังฉีดยา ได้แก่ ไข้ หนาวสั่น หัวใจเต้นเร็ว ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ และปวดศีรษะ ซึ่งมักเกิดภายใน 1–2 ชั่วโมงหลังฉีดและทุเลาภายใน 24 ชั่วโมง อาการอื่นที่อาจพบระหว่างการรักษา ได้แก่ อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย บวมแดงหรือเนื้อตายบริเวณที่ฉีด ไม่สบายท้อง อาเจียน รับรสชาติผิดปกติ ง่วงซึมหรือนอนไม่หลับ ผมร่วง ความผิดปกติของการมองเห็นหรือการได้ยิน อารมณ์แปรปรวน ซึมเศร้า ความคิดอยากฆ่าตัวตาย ประสาทหลอน ปวดข้อ ตัวบวม ตับอักเสบ และตับวาย เป็นต้น

    2. นอกจากนี้ยายังกดการทำงานของไขกระดูก ทำให้เกิดภาวะซีด ติดเชื้อง่าย และเลือดออกง่าย จึงมีข้อควรระวังและข้อห้ามใช้หลายประการ ได้แก่

    • ห้ามใช้ในผู้ที่แพ้ยานี้หรือส่วนประกอบของยา รวมถึงผู้ที่แพ้แอลกอฮอล์ชนิด Benzyl Alcohol
    • ห้ามใช้ในผู้ป่วยโรคตับแข็งระยะ decompensated cirrhosis
    • ห้ามใช้ในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง เบาหวาน ปอดอุดกั้นเรื้อรัง ลมชัก ซึมเศร้า โรคต่อมไทรอยด์ และโรคเรื้อรังอื่นที่ยังควบคุมได้ไม่ดี
    • ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายไต หัวใจ หรือปอด
    • ไม่ควรใช้ในเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี หญิงตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร ผู้ป่วยไตเสื่อมที่มีค่า creatinine clearance ต่ำกว่า 50 มิลลิลิตร/นาที และผู้ที่มีปัญหาทางสายตา
    • ควรระวังการใช้ร่วมกับยาที่กดไขกระดูก ยาลดความดันโลหิตกลุ่ม ACE inhibitors และยาขยายหลอดลม theophylline เนื่องจากอาจเพิ่มความเป็นพิษของยา
    • ควรหลีกเลี่ยงการขับรถหรือทำงานกับเครื่องจักรในช่วงที่ได้รับยา เนื่องจากอาจเกิดอาการง่วง สับสน หรืออ่อนเพลีย
  2. กลุ่ม Nucleoside/Nucleotide analogues เป็นยารับประทานวันละครั้ง ออกฤทธิ์ยับยั้งการเพิ่มจำนวนของไวรัสโดยยับยั้งกระบวนการสร้างสารพันธุกรรมของไวรัส ยาที่ใช้ในกลุ่มนี้ ได้แก่ Lamivudine, Entecavir, Clevudine, Telbivudine, Adefovir, Tenofovir และ Truvada® (Tenofovir + Emtricitabine) เป็นต้น ยากลุ่มนี้มีผลข้างเคียงน้อยกว่ากลุ่ม Interferon แต่โอกาสควบคุมโรคจนหยุดยาได้มีน้อยกว่า ในผู้ป่วย HBeAg บวก หลังรักษา 3–5 ปี โอกาสตรวจไม่พบไวรัสในเลือดอยู่ที่ประมาณ 20–30% ส่วนผู้ป่วย HBeAg ลบ หลังรักษา 5 ปี โอกาสดังกล่าวอยู่ที่ประมาณ 10–20% และผู้ป่วยส่วนใหญ่จำเป็นต้องรับประทานยาต่อเนื่องเป็นระยะยาวหรือเกือบตลอดชีวิต เนื่องจากหากหยุดยาไวรัสมักกลับมาเพิ่มจำนวนอีกครั้ง

    3. แนวทางปัจจุบันแนะนำให้เลือกใช้ Entecavir หรือ Tenofovir เป็นยาหลักตั้งแต่เริ่มต้น แม้จะมีราคาสูงกว่า เพื่อช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิดเชื้อดื้อยาในระยะยาว

    ยากลุ่มนี้จำเป็นต้องปรับขนาดยา หรือยืดระยะเวลาการรับประทานในผู้ป่วยที่มีภาวะไตเสื่อม (Creatinine clearance ต่ำกว่า 50 มิลลิลิตร/นาที)

    ผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบ บี ที่รอการปลูกถ่ายตับหรือได้รับการปลูกถ่ายตับแล้ว แม้จะตรวจไม่พบ HBV DNA ในเลือด ก็ควรรับประทานยาต่อเนื่องเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำของโรค

สรุป

โรคไวรัสตับอักเสบ บี เรื้อรังเป็นภาวะที่มีความสำคัญทางคลินิก เนื่องจากสามารถนำไปสู่ตับแข็ง มะเร็งตับ และตับวายได้ในระยะยาว การรักษาในปัจจุบันมุ่งเน้นที่การควบคุมปริมาณไวรัสและลดการอักเสบของตับ เพื่อลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อน แม้จะยังไม่มียาที่รักษาให้หายขาดได้ทั้งหมด การเลือกแนวทางการรักษาที่เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย การติดตามผลอย่างสม่ำเสมอ และการใช้ยาอย่างต่อเนื่องและถูกต้อง มีบทบาทสำคัญอย่างยิ่งในการยืดอายุและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบ บี เร