ยาต้านไวรัสเอดส์ (Antiretrovirals)

ยาต้านไวรัสเอดส์เป็นยาหลักในการรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวี โดยมีเป้าหมายเพื่อลดปริมาณไวรัสในร่างกาย ชะลอการทำลายระบบภูมิคุ้มกัน และป้องกันการเกิดโรคฉวยโอกาส ยากลุ่มนี้แบ่งออกเป็น 4 กลุ่มใหญ่ตามกลไกการออกฤทธิ์ ดังนี้

  1. Reverse transcriptase inhibitors เป็นยาที่ออกฤทธิ์ยับยั้งกระบวนการคัดลอกสารพันธุกรรมจาก RNA ไปเป็น DNA ของไวรัส (reverse transcription) โดยแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มย่อย ได้แก่
    • Nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) เช่น Abacavir (ABC), Didanosine (ddI), Emtricitabine (FTC), Lamivudine (3TC), Stavudine (d4T), Tenofovir (TDF), Zalcitabine (ddC) และ Zidovudine (AZT)
    • Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs) เช่น Delavirdine (DLV), Efavirenz (EFV), Etravirine (ETR), Nevirapine (NVP) และ Rilpivirine (RPV)
  2. Protease inhibitors (PIs) ออกฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ protease ซึ่งไวรัสใช้ในการตัดแต่งโปรตีนเพื่อสร้างอนุภาคไวรัสที่สมบูรณ์ ตัวอย่างยา ได้แก่ Darunavir (DRV), Indinavir (IDV), Nelfinavir (NFV), Ritonavir (RTV), Saquinavir (SQV) รวมถึงสูตรยาผสม เช่น Kaletra® (lopinavir/ritonavir, LPV/r) และ Reyataz® (atazanavir/ritonavir, ATV/r)
  3. Integrase strand transfer inhibitors (INSTIs) ยับยั้งไม่ให้ DNA ของไวรัสรวมตัวเข้ากับ DNA ของเซลล์มนุษย์ ยากลุ่มนี้ เช่น Dolutegravir (DTG), Elvitegravir (EVG) และ Raltegravir (RAL)
  4. Entry/Fusion inhibitors ออกฤทธิ์ยับยั้งขั้นตอนการเข้าสู่เซลล์ของไวรัส เช่น Enfuvirtide (INN) และ Maraviroc (MVC)

แนวทางการให้ยาต้านไวรัสเอดส์ของประเทศไทย ซึ่งออกโดยกรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข (พ.ศ. 2557) แนะนำให้เริ่มการรักษาเมื่อระดับ CD4 ต่ำกว่า 500 cells/mm3 โดยมีสูตรยาที่แนะนำและสูตรทางเลือก ดังตารางต่อไปนี้

NRTIsNNRTIsยาตัวที่สามอื่นๆ
สูตรแนะนำTruvada® (Tenofovir/Emtricitabine)+Efavirenzในกรณีที่ผู้ป่วย ไม่สามารถกินยา NNRTIs ได้ ➜ritonavir-boosted Lopinavir (LPV/r)
Tenofovir + Lamivadine
สูตรทางเลือกAbacavir + LamivadineRilpivirineritonavir-boosted Atazanavir (ATV/r)
Zidovudine + LamivadineNevirapine

สำหรับเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวี สูตรยามาตรฐานประกอบด้วยยา 2 ชนิดในกลุ่ม NRTIs ร่วมกับ NNRTI หรือ boosted PI โดยมีคำแนะนำดังนี้

  • 2 NRTIs ที่แนะนำเป็นอันดับแรก
    • เด็กอายุ ≤ 12 ปี แนะนำ AZT/3TC หรือ ABC/3TC
    • เด็กอายุ > 12 ปี แนะนำ TDF/3TC
  • NNRTI หรือ boosted PI ที่แนะนำเป็นอันดับแรก
    • เด็กอายุ < 3 ปี แนะนำให้ใช้ LPV/r
    • เด็กอายุ ≥ 3 ปี แนะนำให้ใช้ EFV

การใช้ยา Rilpivirine จำเป็นต้องตรวจระดับ Viral load ก่อนเริ่มยาเสมอ และไม่ควรใช้ในผู้ป่วยที่มี Viral load มากกว่า 100,000 copies/mL เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อความล้มเหลวในการรักษาสูง

ในกรณีที่ใช้ยา Abacavir ต้องเฝ้าระวังการเกิดปฏิกิริยาแพ้รุนแรง โดยเฉพาะในช่วง 6 สัปดาห์แรกหลังเริ่มยา หากพบอาการต่อไปนี้ตั้งแต่ 2 ข้อขึ้นไป ให้สงสัยการแพ้ยา

  1. ไข้
  2. อ่อนเพลีย หรือปวดเมื่อยตามตัว
  3. อาการทางระบบทางเดินอาหาร เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย หรือปวดท้อง
  4. อาการทางระบบทางเดินหายใจ เช่น ไอ หายใจลำบาก หรือคออักเสบ
  5. ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการผิดปกติ เช่น เอนไซม์ตับสูงขึ้น creatine phosphokinase เพิ่มขึ้น เม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟไซต์ลดลง หรือพบฝ้าในภาพถ่ายรังสีทรวงอก

หากสงสัยว่าผู้ป่วยแพ้ยา Abacavir ต้องหยุดยาในทันทีและห้ามให้ยาซ้ำเด็ดขาด เนื่องจากอาจเกิดปฏิกิริยาแพ้อย่างรุนแรงจนถึงขั้นเสียชีวิต นอกจากนี้ ยังห้ามใช้ยา Abacavir ในผู้ป่วยโรคตับแข็งที่มี Child-Pugh score 7–12



สูตรยาต้านไวรัสเอดส์ที่ไม่ควรใช้

  • สูตรที่ประกอบด้วย 1 NRTI + 1 NNRTI, 1 NRTI + 1 PI ที่ไม่ boosted ด้วย Ritonavir, 1 NRTI + RAL หรือ 2 NRTIs
  • การใช้ยาต้านไวรัสเพียงชนิดเดียว หรือสูตรที่มี NRTIs เพียง 2 ชนิด เนื่องจากลดปริมาณเชื้อได้ไม่เพียงพอและทำให้เกิดการดื้อยาได้รวดเร็ว
  • d4T + AZT เนื่องจากต้านฤทธิ์กัน
  • FTC + 3TC เนื่องจากเป็นยากลุ่มเดียวกันและมีรูปแบบการดื้อยาเหมือนกัน
  • TDF + ddI เนื่องจากมีปฏิกิริยาระหว่างยา ทำให้ผลข้างเคียงของ ddI เพิ่มขึ้น
  • d4T + ddI ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่ออาการชาปลายมือปลายเท้า ตับอ่อนอักเสบ และภาวะกรดในเลือดสูง รวมถึงมีรายงานการเสียชีวิตในหญิงตั้งครรภ์
  • Triple NRTIs เช่น TDF + 3TC + ABC เนื่องจากมีโอกาสล้มเหลวในการรักษาสูง
  • การใช้ NVP เป็นยาสูตรแรกในผู้ชายที่มี CD4 > 400 cells/mm3 หรือในผู้หญิงที่มี CD4 > 250 cells/mm3
  • การใช้ 2 NNRTIs ร่วมกัน เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงต่อผลข้างเคียง
  • ATV + IDV เนื่องจากเพิ่มโอกาสเกิด hyperbilirubinemia และนิ่วในไต

สรุป

ยาต้านไวรัสเอดส์เป็นรากฐานสำคัญของการรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวี โดยอาศัยการใช้ยาหลายชนิดร่วมกันเพื่อยับยั้งไวรัสในหลายขั้นตอนของวงจรชีวิต การเลือกสูตรยาที่เหมาะสมต้องคำนึงถึงประสิทธิภาพ ความปลอดภัย ภาวะของผู้ป่วย และโอกาสเกิดการดื้อยา การปฏิบัติตามแนวทางการรักษาอย่างเคร่งครัดและการใช้ยาอย่างสมเหตุสมผลจึงมีบทบาทสำคัญต่อความสำเร็จในการควบคุมโรคเอชไอวีในระยะยาว