กลุ่มยารักษาวัณโรค (Antituberculosis)

วัณโรค (Tuberculosis, TB) เกิดจากเชื้อ Mycobacterium tuberculosis ซึ่งมีลักษณะเฉพาะทางชีววิทยาที่แตกต่างจากแบคทีเรียทั่วไปอย่างมีนัยสำคัญ ได้แก่

  • ผนังเซลล์มีไขมันสูง (mycolic acid-rich cell wall) ทำให้ยาหลายชนิดซึมผ่านได้ยาก
  • การแบ่งตัวช้า (slow-growing organism) ทำให้ยาที่ออกฤทธิ์ต่อกระบวนการแบ่งตัวทำงานได้ช้าลง
  • การอยู่ในภาวะกึ่งหลับ (dormant/latent state) เชื้อบางส่วนไม่แบ่งตัว ทำให้ยาหลายชนิดออกฤทธิ์ไม่ได้
  • อยู่ภายใน macrophage และ granuloma ทำให้เกิด drug penetration barrier

ดังนั้น การรักษาวัณโรคจึงจำเป็นต้องใช้ ยาจำเพาะหลายชนิดร่วมกัน (combination therapy) เป็นระยะเวลานาน (อย่างน้อย 6 เดือนในวัณโรคปอดชนิดไวต่อยา) เพื่อ:

  • กำจัดเชื้อในทุก metabolic state
  • ป้องกันการเกิดการดื้อยา (drug resistance)
  • ลด relapse และ treatment failure

กลุ่มยาวัณโรค: กลไกการออกฤทธิ์และการดื้อยา

  1. First-line drugs (ยาหลัก)
    • Isoniazid (INH)
      กลไก: ยับยั้งการสร้าง mycolic acid ใน cell wall (ยับยั้ง InhA enzyme)
      การดื้อยา: กลายพันธุ์ที่ katG, inhA
    • Rifampicin (RIF)
      กลไก: ยับยั้ง DNA-dependent RNA polymerase (rpoB)
      การดื้อยา: กลายพันธุ์ที่ยีน rpoB
    • Pyrazinamide (PZA)
      กลไก: ทำงานดีใน acidic environment ของ phagolysosome → ทำลาย membrane function และ energy metabolism
      การดื้อยา: กลายพันธุ์ที่ pncA
    • Ethambutol (EMB)
      กลไก: ยับยั้ง arabinosyl transferase → cell wall synthesis ผิดปกติ
      การดื้อยา: กลายพันธุ์ที่ embB
  2. Second-line / Drug-resistant TB drugs
    • Fluoroquinolones (Levofloxacin, Moxifloxacin): ยับยั้ง DNA gyrase (gyrA, gyrB)
    • Aminoglycosides (Amikacin, Streptomycin): ยับยั้ง 30S ribosome
    • Linezolid: ยับยั้ง 50S ribosome
    • Bedaquiline: ยับยั้ง ATP synthase ของเชื้อวัณโรค
    • Delamanid / Pretomanid: ยับยั้ง mycolic acid synthesis และ respiratory metabolism


สูตรการรักษาวัณโรคที่ใช้ในปัจจุบัน

1. Drug-susceptible TB (เชื้อไวต่อยา)

สูตรมาตรฐาน 6 เดือน (WHO standard regimen):

  • ระยะเข้มข้น (2 เดือน): HRZE = Isoniazid + Rifampicin + Pyrazinamide + Ethambutol
  • ระยะต่อเนื่อง (4 เดือน): HR = Isoniazid + Rifampicin

2. MDR-TB / RR-TB (เชื้อดื้อยา)

MDR-TB หมายถึงเชื้อดื้ออย่างน้อยต่อ Isoniazid และ Rifampicin ส่วน RR-TB คือดื้อ Rifampicin เพียงอย่างเดียว แต่แนวทางการรักษาในปัจจุบันมักจัดการในกลุ่มเดียวกัน เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการดื้อร่วม

  1. Short regimen (สูตรสั้น 9–12 เดือน)

    โครงสร้างสูตร: ใช้ยาหลายกลุ่มร่วมกัน โดยเน้น fluoroquinolone + bedaquiline + core drugs

    • Bedaquiline
    • Levofloxacin หรือ Moxifloxacin
    • Linezolid
    • Clofazimine
    • Cycloserine หรือ Terizidone
    • Pyrazinamide
    • Ethambutol (บางแนวทาง)

    หลักการ: ใช้ยาที่มี bactericidal + sterilizing activity สูง ลดระยะเวลารักษา เพิ่ม adherence และลด loss to follow-up

  2. Long regimen (สูตรยาว 18–20 เดือน)

    โครงสร้างตาม WHO grouping:

    • Group A: Levofloxacin/Moxifloxacin, Bedaquiline, Linezolid
    • Group B: Clofazimine, Cycloserine/Terizidone
    • Group C (เสริม): Delamanid, Pyrazinamide, Ethambutol, Imipenem-cilastatin, Amikacin, Streptomycin, Ethionamide/Prothionamide

    สูตรยาวจะเลือกอย่างน้อย 4–5 ยาที่เชื้อไวต่อยา โดยเริ่มจาก Group A ก่อน แล้วเสริม Group B และ C ตามลำดับ เพื่อให้เกิด effective regimen

  3. All-oral regimen (สูตรกินทั้งหมด ไม่ใช้ยาฉีด)

    ตัวอย่างสูตร all-oral regimen:

    • Bedaquiline
    • Linezolid
    • Levofloxacin/Moxifloxacin
    • Clofazimine
    • Cycloserine/Terizidone
    • Delamanid หรือ Pretomanid (บางสูตร เช่น BPaL regimen)

    BPaL regimen: Bedaquiline + Pretomanid + Linezolid (ใช้ใน XDR-TB/MDR-TB บางกรณี) ระยะรักษาประมาณ 6–9 เดือน ภายใต้การควบคุมอย่างใกล้ชิด

    ข้อดี all-oral regimen: ลด nephrotoxicity, ototoxicity จาก aminoglycosides, เพิ่มคุณภาพชีวิตผู้ป่วย และ adherence



ผลข้างเคียง พิษของยา และข้อควรระวัง

  • Isoniazid: Hepatotoxicity, peripheral neuropathy (ป้องกันด้วย vit B6)
  • Rifampicin: Hepatitis, orange discoloration, enzyme induction
  • Pyrazinamide: Hepatotoxicity, hyperuricemia, gout
  • Ethambutol: Optic neuritis, red-green color blindness
  • Bedaquiline: QT prolongation
  • Linezolid: Bone marrow suppression, optic neuropathy

ปฏิกิริยาระหว่างยา (Drug interactions)

  • Rifampicin: CYP450 inducer → ลดระดับยา warfarin, OCP, antiretroviral
  • Isoniazid: CYP inhibitor → เพิ่มระดับ phenytoin, carbamazepine
  • Bedaquiline: หลีกเลี่ยงร่วมกับยา prolong QT
  • Fluoroquinolones: interaction กับ antacid, Ca, Fe

สรุป

การรักษาวัณโรคเป็นระบบการรักษาที่มีความซับซ้อนทางชีววิทยา เภสัชวิทยา และสาธารณสุข ยาวัณโรคจำเป็นต้องใช้แบบผสมผสานเป็นเวลานานเพื่อให้สามารถกำจัดเชื้อได้ครบทุก metabolic state และป้องกันการดื้อยา การเข้าใจกลไกการออกฤทธิ์ กลไกการดื้อยา สูตรการรักษา และความเป็นพิษของยา เป็นพื้นฐานสำคัญสำหรับนักศึกษาแพทย์ พยาบาล และเภสัชศาสตร์ ในการดูแลผู้ป่วยวัณโรคอย่างมีประสิทธิภาพ ปลอดภัย และยั่งยืนในระบบสุขภาพ