กลุ่มยาคาร์บาพีเนม (Carbapenems)

คาร์บาพีเนม (Carbapenems) เป็นกลุ่มยาปฏิชีวนะในตระกูลเบต้า-แลคแทม (β-lactam antibiotics) ที่ถูกพัฒนาขึ้นเพื่อตอบสนองต่อปัญหาการดื้อยาของแบคทีเรีย โดยเฉพาะเชื้อแกรมลบที่สามารถสร้างเอนไซม์ β-lactamase ได้หลากหลายชนิด

ต้นแบบของยากลุ่มนี้คือ thienamycin ซึ่งถูกค้นพบในปี ค.ศ. 1976 จากเชื้อ Streptomyces cattleya พบว่ามีฤทธิ์ต้านเชื้อแบคทีเรียกว้างและแรงมาก อย่างไรก็ตาม thienamycin ไม่เสถียรทางเคมี จึงมีการพัฒนาอนุพันธ์ที่มีความคงตัวมากขึ้น จนเกิดเป็น imipenem ซึ่งเป็นคาร์บาพีเนมตัวแรกที่นำมาใช้ทางคลินิก

ต่อมามีการพัฒนายารุ่นใหม่ ๆ เช่น meropenem, doripenem และ ertapenem เพื่อเพิ่มความเสถียร ลดผลข้างเคียง และปรับคุณสมบัติด้านขอบเขตการครอบคลุมเชื้อให้เหมาะสมกับการใช้งานทางคลินิกมากขึ้น

กลไกการออกฤทธิ์และการดื้อยา

คาร์บาพีเนมออกฤทธิ์โดยการยับยั้งการสร้างผนังเซลล์ของแบคทีเรีย ผ่านการจับกับ penicillin-binding proteins (PBPs) ส่งผลให้การสร้าง peptidoglycan ผิดปกติ ผนังเซลล์สูญเสียความแข็งแรงและเกิดการแตกของเซลล์ จัดเป็นยาฆ่าเชื้อแบบ bactericidal

โครงสร้างของคาร์บาพีเนมมีความคงตัวสูงต่อเอนไซม์ β-lactamase ส่วนใหญ่รวมถึง ESBL และ AmpC จึงถือเป็นยากลุ่ม “reserve antibiotics” สำหรับการติดเชื้อรุนแรงหรือเชื้อดื้อยา

กลไกการดื้อยา

1. การสร้างเอนไซม์ carbapenemase เช่น KPC, NDM, OXA-48
2. การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของ PBPs
3. การลดการซึมผ่านของยาเข้าสู่เซลล์ (porin loss)
4. การเพิ่มการขับยาออกจากเซลล์ (efflux pump)

คุณสมบัติและตัวอย่างยาในกลุ่มคาร์บาพีเนม

1. Imipenem/cilastatin

   imipenem เป็นคาร์บาพีเนมตัวแรก มีฤทธิ์ครอบคลุมเชื้อแกรมบวก แกรมลบ และเชื้อไม่ใช้ออกซิเจน แต่ถูกสลายโดยเอนไซม์ dehydropeptidase-I ในไต จึงต้องใช้ร่วมกับ cilastatin เพื่อยับยั้งเอนไซม์ดังกล่าว

2. Meropenem

   มีฤทธิ์ใกล้เคียง imipenem แต่ไม่จำเป็นต้องใช้ร่วมกับ cilastatin ผ่านเข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลางได้ดี และมีความเสี่ยงต่อการชักต่ำกว่า จึงนิยมใช้ในเยื่อหุ้มสมองอักเสบ

3. Doripenem

   มีฤทธิ์เด่นต่อเชื้อแกรมลบและ Pseudomonas aeruginosa เหมาะกับการติดเชื้อในโรงพยาบาล

4. Ertapenem

   มีช่วงครอบคลุมแคบกว่าตัวอื่น ไม่ครอบคลุม Pseudomonas และ Acinetobacter แต่มีครึ่งชีวิตยานาน สามารถให้วันละครั้ง เหมาะกับการรักษาแบบผู้ป่วยนอก (ฉีดยาวันละครั้ง)

การใช้ยาที่เหมาะสม

1. การติดเชื้อรุนแรงในโรงพยาบาล
   • ผู้ใหญ่: meropenem 1 กรัม ทุก 8 ชั่วโมง ทางหลอดเลือดดำ
   • เด็ก: 20–40 มก./กก./ครั้ง ทุก 8 ชั่วโมง
2. การติดเชื้อในช่องท้องและอุ้งเชิงกราน
   • ผู้ใหญ่: imipenem/cilastatin 500 มก. ทุก 6 ชั่วโมง
   • เด็ก: 15–25 มก./กก./ครั้ง ทุก 6 ชั่วโมง
3. เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อแกรมลบ
   • ผู้ใหญ่: meropenem 2 กรัม ทุก 8 ชั่วโมง
   • เด็ก: 40 มก./กก./ครั้ง ทุก 8 ชั่วโมง

ข้อสำคัญ: ต้องปรับขนาดยาในผู้ป่วยไตเสื่อม และควรใช้ยากลุ่มนี้เท่าที่จำเป็นเท่านั้น เพราะเป็นยากลุ่มสุดท้ายสำหรับเชื้อรุนแรงและเชื้อดื้อยา

ผลข้างเคียง พิษของยา และข้อควรระวัง

• ระบบทางเดินอาหาร: คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย
• อาการแพ้ เช่น ผื่น ลมพิษ anaphylaxis (พบไม่บ่อย)
• พิษต่อระบบประสาท เช่น ชัก (พบบ่อยกว่าใน imipenem)
• การเปลี่ยนแปลงของเอนไซม์ตับหรือเม็ดเลือด (พบไม่บ่อย)

ควรใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยโรคลมชัก และผู้ป่วยที่มีภาวะไตบกพร่อง

ผู้ที่เคยแพ้เพนิซิลลินชนิดรุนแรงควรใช้ด้วยความระมัดระวัง แม้ cross-reactivity จะต่ำเพียง 1% ก็ตาม (พบบ่อยขึ้นในกลุ่มที่แพ้เพนิซิลลินรุนแรงร่วมกับเซฟาโลสปอริน)

ปฏิกิริยาระหว่างยา (Drug interactions)

• ลดระดับยา valproic acid อย่างชัดเจน เพิ่มความเสี่ยงของการชักในผู้ป่วยโรคลมชัก
• การใช้ร่วมกับยาที่มีพิษต่อไต อาจเพิ่มความเสี่ยงไตเสื่อม
• อาจรบกวนฤทธิ์ของยาต้านการแข็งตัวของเลือดบางชนิด

สรุป

คาร์บาพีเนมเป็นกลุ่มยาปฏิชีวนะที่มีประสิทธิภาพสูงและขอบเขตการออกฤทธิ์กว้างมาก มีบทบาทสำคัญในการรักษาการติดเชื้อรุนแรง โดยเฉพาะเชื้อดื้อยาหลายขนาน

อย่างไรก็ตาม การใช้ยากลุ่มนี้ควรจำกัดอยู่ในข้อบ่งใช้ที่เหมาะสม ภายใต้การดูแลของแพทย์เฉพาะทาง เพื่อป้องกันการเกิดเชื้อดื้อยากลุ่มคาร์บาพีเนม ซึ่งเป็นปัญหาสำคัญระดับโลกในปัจจุบัน