กลุ่มยาขับปัสสาวะ (Diuretics)

สารหรือยาขับปัสสาวะมีบันทึกการใช้ทางการแพทย์มาตั้งแต่ศตวรรษที่ 16 โดยในระยะแรกแพทย์ใช้เพื่อวัตถุประสงค์หลัก 3 ประการ ได้แก่ การขับน้ำส่วนเกินออกจากเนื้อเยื่อ โพรง หรือช่องต่าง ๆ ในร่างกาย การเร่งการกำจัดของเสียที่เป็นพิษออกจากร่างกาย และการช่วยพยุงการทำงานของไตที่เสื่อมแล้วให้ยังคงทำงานต่อไปได้ในระยะหนึ่ง ยาขับปัสสาวะรุ่นแรกคือกลุ่ม Organomercurials (เช่น Mercurous chloride) ซึ่งออกฤทธิ์แรงแต่มีพิษสะสมสูง จึงถูกยกเลิกการใช้ในเวลาต่อมา

หลังสงครามโลกครั้งที่สอง วงการแพทย์และเภสัชกรรมพัฒนาอย่างรวดเร็ว ยาขับปัสสาวะได้รับการจัดเป็นยาสำคัญและมีการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง โดยเฉพาะเมื่อแพทย์ทั่วโลกยังไม่สามารถระบุสาเหตุที่แท้จริงของโรคความดันโลหิตสูงได้ ทำให้ไม่สามารถป้องกันการเกิดโรคโดยตรง แต่พบว่าการใช้ยาขับปัสสาวะควบคุมความดันโลหิตในระยะยาว สามารถลดอัตราการเกิดโรคหัวใจ อัมพฤกษ์ และอัมพาตได้อย่างชัดเจน ส่งผลให้ยากลุ่มนี้มีบทบาทสำคัญในแนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูงเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน

ยาขับปัสสาวะทุกชนิดออกฤทธิ์ที่ท่อไต โดยภาพประกอบแสดงหน่วยไต (Glomerulus) และท่อไตที่มีลักษณะยาวและคดเคี้ยว เลือดที่กรองผ่านหน่วยไตจะเหลือแต่น้ำและแร่ธาตุที่ละลายในน้ำ เมื่อเข้าสู่ท่อไตส่วนต้น (Proximal convoluting tubules, PCT) น้ำ โซเดียม และไบคาร์บอเนตในรูป NaHCO3 จะถูกดูดกลับโดยอาศัยเอนไซม์ Carbonic anhydrase จากนั้นของเหลวจะไหลเข้าสู่ Loop of Henle ซึ่งทอดยาวลงสู่ไตชั้นใน (medulla) ทำหน้าที่ดูดน้ำกลับเป็นหลัก

จากนั้นท่อไตจะวกกลับขึ้นสู่ไตชั้นนอก (cortex) เข้าสู่ Thick ascending limb of Henle's loop (TAL) ซึ่งมีปั๊มลำเลียงโซเดียม โพแทสเซียม และคลอไรด์กลับเข้าสู่กระแสเลือดในอัตราส่วน 1:1:2 โมเลกุล

เมื่อเข้าสู่ท่อไตส่วนปลาย (Distal convoluting tubules, DCT) โซเดียมและคลอไรด์ที่เหลือจะถูกดูดกลับเพิ่มเติม ส่วนปลายของ DCT ต่อเนื่องกับ Collecting duct จะมีระบบแลกเปลี่ยนที่ขับกรด (H+) และโพแทสเซียม (K+) ลงในปัสสาวะ แลกกับการดูดโซเดียมกลับประมาณ 1–2% โดยฮอร์โมน Aldosterone เป็นตัวกระตุ้นการทำงานของระบบนี้

ส่วนสุดท้ายของท่อไตคือ Collecting duct จะอยู่ภายใต้อิทธิพลของฮอร์โมน ADH (Antidiuretic hormone) ซึ่งทำหน้าที่ดูดน้ำกลับเข้าสู่ร่างกาย ทำให้ปัสสาวะมีความเข้มข้นมากขึ้น

ด้วยเหตุนี้ จึงสามารถจำแนกยาขับปัสสาวะออกเป็น 6 กลุ่มย่อย ตามตำแหน่งของท่อไตที่ยาออกฤทธิ์ (ตัวอักษรสีเขียวในภาพ) ดังนี้



  1. กลุ่ม Carbonic anhydrase inhibitors ด้แก่ Acetazolamide, Methazolamide, Dorzolamide, Brinzolamide, Topiramate ใช้หลักในการลดความดันตาในผู้ป่วยต้อหิน (Glaucoma) ฤทธิ์ขับปัสสาวะค่อนข้างน้อย เนื่องจากออกฤทธิ์ยับยั้งการดูดกลับของไบคาร์บอเนตที่ PCT การสูญเสียไบคาร์บอเนตจำนวนมากอาจทำให้เกิดภาวะกรดเกินในเลือด (Metabolic acidosis) และน้ำปัสสาวะที่เป็นด่างมากเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดนิ่วที่ไต ยากลุ่มนี้ห้ามใช้ในผู้ป่วยตับแข็ง

  2. กลุ่ม Osmotic diuretics เช่น Mannitol เป็นยาที่ให้ทางหลอดเลือด มีฤทธิ์เพิ่มการขับปัสสาวะอย่างรวดเร็วและรุนแรง ใช้ในภาวะฉุกเฉินที่ต้องลดความดันในเนื้อเยื่อ เช่น ภาวะสมองบวม ความดันในกะโหลกศีรษะสูง หรือต้อหินเฉียบพลัน

  3. กลุ่ม Loop diuretics ได้แก่ Furosemide, Bumetanide, Torsemide มีฤทธิ์ขับปัสสาวะแรงมาก ใช้ในผู้ป่วยไตเสื่อม ไตวาย หัวใจล้มเหลว น้ำท่วมปอด และภาวะน้ำเกินรุนแรง อาจใช้ในรูปแบบฉีดเพื่อเร่งการระบายน้ำออก ผลข้างเคียงสำคัญคือภาวะโพแทสเซียมต่ำ หากไตยังทำงานได้ปกติ แต่ในผู้ป่วยไตวาย ยากลุ่มนี้ช่วยขับทั้งน้ำและโพแทสเซียมส่วนเกินออกจากร่างกาย

  4. กลุ่ม Thiazide diuretics ได้แก่ Hydrochlorothiazide, Chlorothiazide, Indapamide, Metolazone, Chlorthalidone ยาไฮโดรคลอโรไทอะไซด์ (Hydrochlorothiazide, HCTZ) ถูกบรรจุในบัญชียาหลักแห่งชาติของไทย ใช้รักษาโรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจที่มีภาวะหัวใจโต และภาวะน้ำเกิน ยากลุ่มนี้ลดการขับแคลเซียมออกทางปัสสาวะ จึงใช้ป้องกันนิ่วที่ไตซ้ำบ่อย และช่วยในผู้ป่วยกระดูกพรุนจากการสูญเสียแคลเซียมทางปัสสาวะ

    5. อย่างไรก็ตาม Thiazides มีผลข้างเคียงทางเมตะบอลิกหลายประการ ได้แก่ ทำให้น้ำตาลในเลือดสูงขึ้น ไขมันในเลือดสูง แคลเซียมในเลือดสูง กรดยูริคสูง (ห้ามใช้ในผู้ป่วยเกาท์) และทำให้เกิดภาวะโพแทสเซียม แมกนีเซียม และโซเดียมในเลือดต่ำ ซึ่งอาจทำให้เกิดอาการอ่อนเพลีย ไม่มีแรง

  5. กลุ่ม K+ sparing diuretics ได้แก่ Amiloride, Triamterene, Eplerenone, Spironolactone โดย Amiloride และ Triamterene ออกฤทธิ์ยับยั้ง Epithelial sodium channel โดยตรง ใช้รักษาความดันโลหิตสูง ส่วน Eplerenone และ Spironolactone ต้านฤทธิ์ฮอร์โมน Aldosterone ใช้ในภาวะน้ำเกินจาก Aldosterone สูง เช่น ตับแข็งที่มีท้องมาน

    6. ยากลุ่มนี้มักผลิตในรูปยาผสมกับ Thiazides เพื่อหักล้างผลข้างเคียงด้านโพแทสเซียม ตัวอย่างเช่น Dyazide® (Hydrochlorothiazide 25 mg + Triamterene 37.5 mg), Moduretic® (Hydrochlorothiazide 50 mg + Amiloride 5 mg)

  6. กลุ่ม Anti-ADH หรือ Vasopressin antagonists ได้แก่ Demeclocycline, Conivaptan, Tolvaptan ไม่ใช่ยาขับปัสสาวะโดยตรง แต่ต้านฤทธิ์ฮอร์โมน ADH ใช้รักษาภาวะ SIADH (Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion) ซึ่งทำให้ร่างกายกักน้ำมากผิดปกติ ระดับโซเดียมในเลือดต่ำ ผู้ป่วยมีอาการอ่อนเพลีย เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน และตัวบวม

ยาขับปัสสาวะแต่ละกลุ่มมีข้อบ่งใช้เฉพาะทาง โดยกลุ่มที่ใช้รับประทานเพื่อควบคุมความดันโลหิตเป็นประจำคือกลุ่มที่ 4 และ 5 เท่านั้น ได้แก่ Thiazides และ K+ sparing diuretics ซึ่งจัดเป็นยาหลักของการรักษาโรคความดันโลหิตสูงตั้งแต่อดีตจนถึงปัจจุบัน เนื่องจากราคาไม่แพง มีประสิทธิภาพดีแม้ใช้ในขนาดต่ำ และเหมาะกับผู้ป่วยหลายกลุ่ม เช่น ผู้ที่เคยเป็นอัมพาตครึ่งซีก ผู้ป่วยหัวใจล้มเหลว ผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง ผู้ป่วยกระดูกพรุน ผู้ป่วยโรคหอบหืด และผู้สูงอายุที่มีความดันค่าบนสูงเป็นหลัก