ยาอีนาลาพริล (Enalapril)

อีนาลาพริลเป็นยาต้านเอซ (ACEIs) รุ่นถัดจากแคปโตพริลที่ได้รับการพัฒนาเพื่อลดข้อจำกัดและผลข้างเคียงหลายประการ ทำให้ได้รับการยอมรับและใช้อย่างแพร่หลายมากขึ้น ยานี้หมดอายุสิทธิบัตรตั้งแต่ปีค.ศ. 2000 ส่งผลให้มีราคาถูกและเข้าถึงได้ง่าย องค์การอนามัยโลกจัดให้อีนาลาพริลเป็นยาจำเป็นในสถานพยาบาลขั้นพื้นฐาน และกระทรวงสาธารณสุขของไทยได้บรรจุยาไว้ในบัญชียาหลักแห่งชาติของสถานพยาบาลภาครัฐ

ยาอีนาลาพริลเหมาะสำหรับใช้ควบคุมความดันโลหิตในผู้ป่วยที่มีหัวใจโต ภาวะหัวใจล้มเหลวจากการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายลดลง รวมถึงใช้เพื่อชะลอและป้องกันการเสื่อมของไตในผู้ป่วยโรคเบาหวาน

ที่มาและการออกฤทธิ์:

อีนาลาพริลถูกพัฒนาต่อจากยาแคปโตพริล โดยตัด sulfhydryl group ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญของการรับรสผิดปกติออก อย่างไรก็ตาม การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างนี้ทำให้สารออกฤทธิ์ (Enalaprilat) ดูดซึมในทางเดินอาหารได้ไม่ดี จึงมีการปรับโครงสร้างทางเคมีด้วยกระบวนการเอสเทอริฟิเคชัน (esterification) โดยใช้อะทานอล ทำให้เกิดสารตั้งต้นแบบ prodrug ซึ่งบริษัทเมอร์ค (Merck) ตั้งชื่อว่า Enalapril และนำออกจำหน่ายในปีค.ศ. 1981

อีนาลาพริลสามารถดูดซึมจากทางเดินอาหารได้ประมาณร้อยละ 60 โดยอาหารไม่มีผลรบกวนการดูดซึม หลังจากดูดซึมแล้วจะถูกเปลี่ยนเป็นสารออกฤทธิ์ Enalaprilat ภายในเวลาประมาณ 1 ชั่วโมง ระดับยาในเลือดจะสูงสุดที่ 4–6 ชั่วโมง และสามารถควบคุมความดันโลหิตได้นาน 12–24 ชั่วโมง จึงสามารถรับประทานวันละ 1–2 ครั้ง ก่อนหรือหลังอาหารก็ได้

Enalaprilat ออกฤทธิ์โดยยับยั้งเอ็นไซม์เอซ (Angiotensin converting enzyme, ACE) ซึ่งมีหน้าที่เปลี่ยน Angiotensin I เป็น Angiotensin II ฮอร์โมนที่มีบทบาทสำคัญในการเพิ่มความดันโลหิต เอ็นไซม์เอซยังทำหน้าที่สลายสารแบรดีไคนิน (Bradykinin) ดังนั้นเมื่อถูกยับยั้ง ระดับแบรดีไคนินในเลือดจะเพิ่มขึ้น และเป็นสาเหตุของอาการไอแห้งซึ่งพบได้ในยากลุ่มนี้

การใช้ยาที่เหมาะสม

1. ใช้คุมความดันในโรคความดันโลหิตสูง

อีนาลาพริลเหมาะสำหรับผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีโรคหัวใจ และ/หรือ โรคเบาหวานร่วมด้วย เนื่องจากช่วยขยายหลอดเลือดส่วนปลาย เพิ่มเลือดไปเลี้ยงไต โดยไม่เพิ่มภาระต่อการทำงานของหัวใจ

ขนาดยาเริ่มต้นคือ 2.5 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง หรือ 5 มิลลิกรัม วันละครั้ง หลังอาหาร จากนั้นจึงปรับเพิ่มตามการตอบสนอง ขนาดยาที่ใช้ควบคุมความดันโลหิตโดยทั่วไปอยู่ที่ 10–40 มิลลิกรัมต่อวัน

ยาอีนาลาพริลมีรูปแบบยาฉีดคือ Enalaprilat ใช้ในกรณีที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวจากความดันโลหิตสูงมาก โดยให้ขนาด 1.25 มิลลิกรัม ฉีดเข้าเส้นเลือดดำช้า ๆ ภายใน 5 นาที และอาจให้ซ้ำได้ทุก 6 ชั่วโมง ทั้งนี้ต้องมั่นใจว่าผู้ป่วยไม่มีภาวะไตเสื่อมหรือโพแทสเซียมในเลือดสูง จึงทำให้รูปแบบฉีดมีโอกาสใช้น้อยในสถานการณ์ฉุกเฉิน

ขนาดยาในเด็กเริ่มต้นที่ 0.08 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน (ไม่เกิน 5 มิลลิกรัมต่อวัน) แบ่งให้วันละ 1–2 ครั้ง และปรับเพิ่มทุก 2 สัปดาห์ได้สูงสุด 0.5 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน (ไม่เกิน 40 มิลลิกรัมต่อวัน) ไม่แนะนำให้ใช้ในเด็กแรกเกิดและผู้ที่มีค่า CrCl ต่ำกว่า 30 มิลลิลิตรต่อนาที

เนื่องจากยาอีนาลาพริลถูกขับออกทางไตเป็นหลัก ผู้ป่วยที่มีไตเสื่อมจำเป็นต้องปรับลดขนาดยา ตารางด้านล่างแสดงขนาดยาที่เหมาะสมตามระดับการทำงานของไต

ระดับ CrCl (ml/min)	รูปแบบยา	ขนาดยาเริ่มต้น (mg)	ขนาดสูงสุดต่อวัน (mg)
≥ 30	กิน	5	40
	ฉีด	1.25 (ซ้ำได้ทุก 6 ชั่วโมง)	20
< 30	กิน	2.5	40
	ฉีด	0.625 (ซ้ำได้ทุก 6 ชั่วโมง)	2.5

หากใช้ขนาดสูงสุดแล้วยังควบคุมความดันไม่ได้ แพทย์มักพิจารณาเพิ่มยาขับปัสสาวะ โดยเลือกกลุ่ม Thiazides ในผู้ป่วยที่ไตปกติ และกลุ่ม Loop diuretics ในผู้ป่วยที่ไตเสื่อม

2. ใช้เพื่อป้องกันและรักษาภาวะหัวใจล้มเหลว

การศึกษาขนาดใหญ่ในผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวที่มี ejection fraction ≤ 35% พบว่าอีนาลาพริลสามารถชะลอการดำเนินโรค ลดการเข้ารักษาในโรงพยาบาล และลดอัตราการเสียชีวิตได้ เนื่องจากมีผลข้างเคียงน้อยกว่าแคปโตพริลและมีราคาถูก ยานี้จึงถูกเลือกใช้บ่อยในทางคลินิก

ขนาดยาเริ่มต้นคือ 2.5 มิลลิกรัม วันละ 1–2 ครั้ง และปรับเพิ่มทุก 2 สัปดาห์จนได้ขนาดที่ควบคุมอาการได้ โดยไม่ทำให้ไตทรุดลง ขนาดสูงสุดไม่เกิน 40 มิลลิกรัมต่อวัน

ในกรณีที่ความดันโลหิตสูงมาก อาจเริ่มด้วยยาฉีดขนาด 1.25 มิลลิกรัม ซ้ำได้ทุก 6 ชั่วโมง อย่างไรก็ตาม ไม่ควรใช้ในภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน เช่น ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน

3. ใช้เพื่อป้องกันภาวะไตเสื่อมในผู้ป่วยโรคเบาหวาน

ในผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่มีความดันโลหิตสูง ใช้ขนาด 2.5–5 มิลลิกรัม วันละครั้ง โดยเฝ้าระวังภาวะความดันต่ำ ส่วนผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงร่วมด้วย ใช้ขนาด 5–20 มิลลิกรัม วันละ 1–2 ครั้ง และควรตรวจการทำงานของไตและระดับโพแทสเซียมทุก 2–3 เดือน

4. ใช้รักษาภาวะดื่มน้ำมากจากจิตใจ (Psychogenic polydipsia)

มีรายงานการศึกษาที่พบว่า ผู้ป่วยที่ได้รับอีนาลาพริลขนาด 10 มิลลิกรัม เช้า–เย็น มีพฤติกรรมการดื่มน้ำลดลงอย่างมีนัยสำคัญ เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก

ผลข้างเคียง พิษของยา และข้อควรระวัง

ผลข้างเคียงของอีนาลาพริลคล้ายกับแคปโตพริล แต่อุบัติการณ์ต่ำกว่า อาการไอและภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงเป็นผลข้างเคียงที่พบบ่อย Angioedema พบได้น้อยกว่า 1% ความผิดปกติของเม็ดเลือดต่ำกว่า 0.1% ภาวะตับวายพบได้น้อยมาก ส่วนภาวะไตทรุดพบประมาณ 1–10%

อาการไม่รุนแรงที่พบได้ ได้แก่ ผื่น ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ คลื่นไส้ และการรับรสเปลี่ยนไป

ข้อห้ามในการใช้ยาอีนาลาพริล ได้แก่

• สตรีที่กำลังตั้งครรภ์ เพราะมีความเสี่ยงที่ทารกจะพิการแต่กำเนิด
• ผู้ที่มีหลอดเลือดแดงที่ไตตีบทั้งสองข้าง หรือมีไตเพียงข้างเดียวและมีหลอดเลือดตีบ
• ผู้ที่มีทางออกของหัวใจอุดตัน เช่น Aortic valve stenosis หรือ hypertrophic obstructive cardiomyopathy
• ผู้ที่ไตเสื่อมค่อนข้างมาก (Serum Cr > 2.5 mg%, GFR < 60 ml/min/1.73 m²) หรือไตเสื่อมเร็ว (eGFR ลดลงมากกว่าร้อยละ 30 ภายใน 4 เดือน)
• ผู้ที่มีโพแทสเซียมในเลือดสูง > 5.5 มิลลิโมล/ลิตร

ปฏิกิริยาระหว่างยา

ไม่ควรใช้อีนาลาพริลร่วมกับ ARBs, ยาต้านเรนิน หรือยาต้านเอซตัวอื่น เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะโพแทสเซียมสูง และไม่ควรใช้ร่วมกับยาแก้ปวดกลุ่ม NSAIDs ซึ่งอาจทำให้ไตทรุดและลดฤทธิ์การควบคุมความดัน

ต้องระวังการใช้ร่วมกับยาที่เพิ่มระดับโพแทสเซียมในเลือด เช่น K-sparing diuretics, Heparin, Co-trimoxazole, Epoetin และอาหารเสริมโพแทสเซียม

Rifampicin ลดฤทธิ์ของอีนาลาพริล ส่วน Pregabalin เพิ่มระดับ Enalaprilat และอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อ Angioedema

ยากลุ่ม ACEIs อาจเพิ่มระดับลิเธียมในเลือด ทำให้เสี่ยงต่อพิษของลิเธียม

สรุป

อีนาลาพริลเป็นยาต้านเอซที่มีประสิทธิภาพสูง ราคาเข้าถึงง่าย และมีข้อมูลการศึกษาทางคลินิกสนับสนุนชัดเจน เหมาะสำหรับการรักษาความดันโลหิตสูง ภาวะหัวใจล้มเหลว และการป้องกันไตเสื่อมในผู้ป่วยเบาหวาน การใช้ยาควรเริ่มในขนาดต่ำ ปรับเพิ่มอย่างค่อยเป็นค่อยไป และติดตามการทำงานของไตและระดับโพแทสเซียมอย่างสม่ำเสมอ เพื่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดและปลอดภัยต่อผู้ป่วย