ยาโลซาร์ทาน (Losartan)

โลซาร์ทานเป็นยาตัวแรกของกลุ่มยาต้านตัวรับแองจิโอเทนซิน (Angiotensin receptor blockers; ARBs) และปัจจุบันยังเป็นยาตัวเดียวในกลุ่มนี้ที่บรรจุอยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ เนื่องจากยาส่วนใหญ่ในกลุ่มเดียวกันยังไม่หมดอายุสิทธิบัตร จึงมีราคาค่อนข้างสูง โลซาร์ทานมีข้อบ่งใช้หลักในการรักษาโรคความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยที่การทำงานของไตยังปกติหรือเสื่อมไม่มาก โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวานร่วมด้วย เพื่อป้องกันการเกิดภาวะไตเสื่อมจากเบาหวาน (Diabetic nephropathy) นอกจากนี้ยังเหมาะสำหรับการควบคุมความดันโลหิตในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายโต

ที่มาและการออกฤทธิ์:

การพัฒนาโลซาร์ทานใช้เวลานานกว่า 30 ปี เนื่องจากสารออกฤทธิ์ต้านตัวรับ AT1 ในระยะแรกยังเป็นสารกลุ่มเป็ปไทด์ที่มีโครงสร้างคล้ายแองจิโอเทนซินทู ทำให้ไม่คงตัวเมื่อรับประทานทางปาก ต่อมาในช่วงต้นทศวรรษที่ 1980s นักวิจัยค้นพบว่าสารอนุพันธ์ของกรดอะซีติกชนิด imidazole-5-acetic acid สามารถออกฤทธิ์ยับยั้งระบบเรนิน-แองจิโอเทนซินและลดความดันโลหิตได้ เมื่อมีการปรับโครงสร้างทางโมเลกุลเพิ่มเติม จึงสามารถแข่งขันกับแองจิโอเทนซินทูในการจับกับตัวรับได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น จนได้รับการอนุมัติให้จำหน่ายในรูปแบบยาเม็ดในปี ค.ศ. 1995 หลังจากนั้นยากลุ่มเดียวกันอีกหลายชนิดจึงถูกพัฒนาตามมาอย่างต่อเนื่อง

โลซาร์ทานดูดซึมจากทางเดินอาหารเข้าสู่กระแสเลือดได้ประมาณหนึ่งในสาม (Bioavailability ประมาณ 33%) และจะถูกเปลี่ยนโดยร่างกายเป็นสารออกฤทธิ์ ซึ่งมีความสามารถในการจับกับตัวรับ AT1 สูงกว่าตัวรับ AT2 ประมาณ 30,000 เท่า แม้จะยังต่ำกว่าตัวแองจิโอเทนซินทูเองราว 10 เท่า ระยะครึ่งชีวิตทางชีวภาพ (Biological half-life) ของยาอยู่ที่ประมาณ 2 ชั่วโมง ยาถูกขับออกทางตับเป็นหลักร้อยละ 90 และทางไตร้อยละ 10 ดังนั้นผู้ป่วยโรคตับควรลดขนาดยาลงครึ่งหนึ่ง ขณะที่ผู้ป่วยที่ไตเสื่อมเพียงเล็กน้อยยังไม่จำเป็นต้องปรับขนาดยา แต่ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มี Serum creatinine มากกว่า 2.5 mg%

เมื่อโลซาร์ทานแย่งจับตัวรับ AT1 จากแองจิโอเทนซินทู จะทำให้ฤทธิ์ของแองจิโอเทนซินทูลดลง ส่งผลให้ระบบเรนิน-แองจิโอเทนซินทำงานลดลง ความดันโลหิตจึงลดลงตามลำดับ



การใช้ยาที่เหมาะสม

  1. ใช้ลดความดันโลหิตในโรคความดันโลหิตสูง

    2. โลซาร์ทานได้รับการอนุมัติให้ใช้ควบคุมความดันโลหิตในผู้ป่วยอายุตั้งแต่ 6 ปีขึ้นไป เนื่องจากในเด็กที่อายุน้อยกว่านี้ ระบบต่าง ๆ ของร่างกายยังพัฒนาไม่สมบูรณ์ และความดันโลหิตสูงในวัยเด็กมักมีสาเหตุเฉพาะที่ควรได้รับการแก้ไขก่อน

    ขนาดยาที่ใช้ในผู้ใหญ่คือ 50–100 mg วันละครั้ง โดยในผู้สูงอายุไม่ควรใช้เกิน 50 mg ต่อวัน สำหรับเด็กใช้ขนาดประมาณ 0.7 mg/kg/วัน และไม่เกิน 50 mg/วันเช่นกัน ยาสามารถรับประทานก่อนหรือหลังอาหาร หรือพร้อมอาหารก็ได้

    การปรับขนาดยาควรรอให้ยาออกฤทธิ์เต็มที่ก่อน ซึ่งใช้เวลาประมาณ 1–3 สัปดาห์ เนื่องจากหากเพิ่มขนาดยาเร็วเกินไป อาจทำให้ความดันโลหิตลดลงมากในช่วงสัปดาห์ที่ 3–5 และยานี้ไม่สามารถกำจัดออกจากร่างกายด้วยการฟอกเลือด (Hemodialysis) ได้

  2. ใช้ลดความดันโลหิตในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่มีหัวใจห้องล่างซ้ายโต

    3. ภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายโตเกิดจากการที่หัวใจต้องทำงานหนักเป็นเวลานาน มักพบในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง โรคลิ้นหัวใจผิดปกติ หรือโรคกล้ามเนื้อหัวใจหนาตัว ภาวะนี้ถือเป็นตัวบ่งชี้สำคัญของความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวในอนาคต ยาลดความดันโลหิตหลายชนิดจึงถูกพัฒนาให้สามารถลดขนาดของหัวใจหรือชะลอการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว หนึ่งในนั้นคือโลซาร์ทาน

    งานวิจัยพบว่าโลซาร์ทานสามารถลดค่า left ventricular mass index ในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง ลดปริมาตรหัวใจในระยะ end-diastolic และ end-systolic ในผู้ป่วยหัวใจล้มเหลว ลดการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจและสมองอุดตันหรือแตก และลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคเหล่านี้ได้

    อย่างไรก็ตาม การรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรใช้ยาขับปัสสาวะเป็นยาหลักก่อน หากควบคุมความดันได้ไม่ถึงเป้าหมายจึงพิจารณาเพิ่มยาอื่นที่มีข้อบ่งใช้ในภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายโต

    หากเริ่มใช้โลซาร์ทานในผู้ป่วยที่ความดันไม่สูงมาก (ประมาณ 135–155/70–89 mmHg) ควรเริ่มที่ขนาด 25 mg ต่อวัน และปรับขนาดยาเช่นเดียวกับแนวทางในข้อ 1

  3. ใช้ลดความดันโลหิตในผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ยังไม่มีภาวะไตเสื่อม

    4. ภาวะไตเริ่มเสื่อมในผู้ป่วยเบาหวานประเมินได้จากการพบอัลบูมินในปัสสาวะปริมาณ 30–300 mg โดยไม่มีภาวะอื่นที่อาจทำให้ค่าอัลบูมินสูงขึ้น เช่น ไข้ การอักเสบของไตหรือทางเดินปัสสาวะ นิ่ว การติดเชื้อ หรือการออกกำลังกายอย่างหนัก

    กลุ่มผู้ป่วยที่ได้ประโยชน์สูงสุดจากโลซาร์ทานคือผู้ที่มีโรคความดันโลหิตสูงร่วมกับโรคเบาหวาน และมีอัลบูมินในปัสสาวะอยู่ในช่วง 30–300 mg พบว่าโลซาร์ทานสามารถชะลอการเสื่อมของไตได้ใกล้เคียงกับยากลุ่มยับยั้งเอซ โดยใช้ขนาดยาเช่นเดียวกับข้อ 1

    ในผู้ป่วยที่มีอัลบูมินในปัสสาวะมากกว่า 300 mg ซึ่งถือว่าเข้าสู่ระยะไตเสื่อมแล้ว จำเป็นต้องพิจารณาจากระดับ Serum creatinine ว่าสามารถใช้โลซาร์ทานได้หรือไม่ และแม้จะใช้ได้ ผลในการชะลอไตเสื่อมก็จะลดลง

    ส่วนผู้ป่วยที่มีอัลบูมินในปัสสาวะน้อยกว่า 30 mg ยังไม่มีหลักฐานว่ายาใดสามารถป้องกันการเกิดไตเสื่อมได้อย่างชัดเจน

    สุดท้าย ผู้ป่วยเบาหวานที่มีอัลบูมินในปัสสาวะ 30–300 mg แต่ไม่มีภาวะความดันโลหิตสูง ไม่ใช่กลุ่มเป้าหมายของการใช้โลซาร์ทานเพื่อชะลอไตเสื่อม เนื่องจากผลข้างเคียงและฤทธิ์ลดความดันอาจให้โทษมากกว่าประโยชน์



ผลข้างเคียง พิษของยา และข้อควรระวัง

ยาโลซาร์ทานห้ามใช้ในผู้ป่วยกลุ่มต่อไปนี้

  • สตรีมีครรภ์ (เสี่ยงต่อการเกิดความพิการแต่กำเนิดของทารก)
  • สตรีที่อยู่ระหว่างให้นมบุตร
  • ผู้ที่มีภาวะหลอดเลือดแดงที่ไตตีบทั้งสองข้าง หรือข้างเดียวในกรณีมีไตเพียงข้างเดียว
  • ผู้ที่มีทางออกของหัวใจอุดตัน เช่น Aortic valve stenosis, Subaortic stenosis หรือ hypertrophic obstructive cardiomyopathy
  • ผู้ที่มีไตเสื่อมค่อนข้างมาก (Serum Cr > 2.5 mg%) หรือมีการเสื่อมของไตอย่างรวดเร็ว
  • ผู้ที่มีระดับโพแทสเซียมในเลือดสูงกว่า 5.5 มิลลิโมล/ลิตร

เนื่องจากโลซาร์ทานถูกขับออกทางตับเป็นหลัก จึงไม่ควรใช้ในผู้ป่วยโรคตับ และหากจำเป็นต้องใช้ในผู้ที่มีการทำงานของตับผิดปกติเพียงเล็กน้อย ควรลดขนาดยาลงครึ่งหนึ่ง

หากหลีกเลี่ยงการใช้ในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงดังกล่าว โลซาร์ทานจัดเป็นยาที่มีความปลอดภัยค่อนข้างสูง ผลข้างเคียงที่อาจพบได้แต่ไม่บ่อย ได้แก่ ภาวะโลหิตจาง เกร็ดเลือดต่ำ ผื่นคัน อาการบวมแบบ angioedema ปวดข้อ ปวดกล้ามเนื้อ ไอ ตับอักเสบ และภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ

การหยุดยาโลซาร์ทานหลังใช้เป็นเวลานานจะไม่ทำให้เกิดภาวะความดันโลหิตสูงสะท้อนกลับ (Rebound hypertension)

ปฏิกิริยาระหว่างยา

ปฏิกิริยาระหว่างยาโลซาร์ทานกับยากลุ่มอื่นพบไม่บ่อย สิ่งที่ควรระวังคือการใช้ร่วมกับยาหรือสารที่เพิ่มระดับโพแทสเซียมในเลือด เช่น ยาขับปัสสาวะกลุ่ม K-sparing diuretics, ยากลุ่มยับยั้งเอซ, ยาแก้ปวดกลุ่มเอ็นเสด (NSAIDs), ยาเฮพารินทุกชนิด, ยา Co-trimoxazole, ยา Epoetin รวมถึงอาหารเสริมและเครื่องดื่มที่มีโพแทสเซียม

ในผู้สูงอายุ การใช้โลซาร์ทานร่วมกับยาแก้ปวดกลุ่มเอ็นเสด รวมทั้งแอสไพรินและยากลุ่มยับยั้ง COX-2 อาจทำให้การทำงานของไตแย่ลง

ยา Fluconazole ยับยั้งการเปลี่ยนโลซาร์ทานเป็นสารออกฤทธิ์ ขณะที่ Rifampicin ลดระดับยาในเลือด การใช้ร่วมกันจึงทำให้ฤทธิ์ลดความดันของโลซาร์ทานลดลง

โลซาร์ทานเพิ่มระดับยาลิเธียมโดยลดการขับออกทางไต ทำให้เสี่ยงต่อการเกิดพิษของลิเธียม

ไม่พบปฏิกิริยาระหว่างยาโลซาร์ทานกับ Hydrochlorothiazide, Digoxin, Warfarin, Cimetidine, Ketoconazole และ Phenobarbital อย่างมีนัยสำคัญ

สรุป

โลซาร์ทานเป็นยาต้านตัวรับแองจิโอเทนซินที่มีบทบาทสำคัญในการรักษาโรคความดันโลหิตสูง โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวานหรือมีภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายโต ยามีประสิทธิภาพในการลดความดันโลหิต ชะลอการเสื่อมของไต และลดความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือด หากใช้ในผู้ป่วยที่เหมาะสมและปรับขนาดยาอย่างระมัดระวัง โลซาร์ทานจัดเป็นยาที่มีความปลอดภัยสูง มีผลข้างเคียงรุนแรงน้อย และไม่ก่อให้เกิดภาวะความดันโลหิตสูงสะท้อนกลับเมื่อหยุดยา จึงเป็นหนึ่งในยาหลักที่ควรพิจารณาในการดูแลผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงในเวชปฏิบัติ