ยาเทลมิซาร์ทาน (Telmisartan)

เทลมิซาร์ทานเป็นยารุ่นที่สองของกลุ่มยาต้านตัวรับแองจิโอเทนซิน (Angiotensin II receptor blockers; ARBs) ที่เริ่มวางตลาดตั้งแต่ปี ค.ศ. 1999 ปัจจุบันยาหมดอายุสิทธิบัตรแล้ว จึงมีการผลิตยาสามัญในประเทศไทยอย่างแพร่หลาย ยาเทลมิซาร์ทานออกฤทธิ์จับกับตัวรับ AT₁ เท่านั้น ไม่จับกับตัวรับ AT₂ จึงจัดเป็น selective antagonist of angiotensin II type-1 receptor อย่างแท้จริง นอกจากนี้ยายังกระตุ้นตัวรับ peroxisome proliferator-activated receptors ทั้งชนิด γ และ δ (PPAR-γ และ PPAR-δ) ได้บางส่วน โดยเฉพาะ PPAR-γ ซึ่งมีบทบาทสำคัญต่อการควบคุมเมตะบอลิซึมของอินสุลินและกลูโคส จึงเชื่อกันว่ายาเทลมิซาร์ทานอาจช่วยลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดและชะลอการเสื่อมของไตในผู้ป่วยเบาหวานได้ด้วย

ที่มาและการออกฤทธิ์:

บริษัทเบอริงเกอร์ อินเกลไฮม์ (Boehringer Ingelheim) ค้นพบยาเทลมิซาร์ทานจากความพยายามพัฒนายาในกลุ่มนี้ให้สามารถออกฤทธิ์ยาวนานตลอดวันเช่นเดียวกับยาโอลมีซาร์ทาน (olmesartan) แต่ไม่มีผลข้างเคียงทางระบบทางเดินอาหาร เช่น ท้องเสีย น้ำหนักลด และการฝ่อของวิลไลลำไส้เล็ก ซึ่งพบในผู้ป่วยบางรายที่ไวต่อโอลมีซาร์ทาน เมื่อยาเทลมิซาร์ทานได้รับการอนุมัติในปี ค.ศ. 1998 วงการแพทย์ให้ความสนใจอย่างมากต่อคุณสมบัติของยานี้ และมีการศึกษาเปรียบเทียบทางคลินิกกับยาลดความดันโลหิตตัวสำคัญหลายชนิดตามมาอย่างต่อเนื่อง ^[1]

ต่อมา หลังผลการศึกษา ONTARGET trial ^[2] และ TRANSCEND study ^[3] เผยแพร่ในปี ค.ศ. 2009 องค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกายอมรับว่าเทลมิซาร์ทานเป็นยาตัวแรกในกลุ่มซาร์ทานที่สามารถลดอุบัติการณ์ของกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด โรคหลอดเลือดสมองแตกหรือตีบตัน และการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดต่าง ๆ ได้ในระดับใกล้เคียงกับยากลุ่มต้านเอซ จึงเหมาะสำหรับใช้ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อโรคหลอดเลือด แต่ไม่สามารถทนต่อผลข้างเคียงเรื่องอาการไอจากยาต้านเอซได้

ยาเทลมิซาร์ทานไม่ใช่ prodrug กล่าวคือสามารถออกฤทธิ์ได้โดยตรงโดยไม่ต้องเปลี่ยนเป็นสารออกฤทธิ์ในร่างกาย ยาถูกดูดซึมจากทางเดินอาหารประมาณร้อยละ 50 และเริ่มลดความดันโลหิตได้ภายในประมาณครึ่งถึงหนึ่งชั่วโมงหลังรับประทาน ยามีระยะครึ่งชีวิตยาวนานที่สุดในกลุ่มซาร์ทาน คือประมาณ 24 ชั่วโมง อีกทั้งมีความสามารถในการแทรกซึมเข้าสู่เนื้อเยื่อได้ดีมาก (very high lipophilicity) จึงสามารถรับประทานเพียงวันละครั้งและควบคุมความดันโลหิตได้ตลอดทั้งวันอย่างสม่ำเสมอ

ยาเทลมิซาร์ทานไม่ถูกเมตะบอไลต์โดยเอนไซม์ cytochrome P450 จึงแทบไม่มีปฏิกิริยากับยาที่ใช้เอนไซม์นี้ในการเปลี่ยนหรือสลายตัว ยาส่วนใหญ่ถูกขับออกทางอุจจาระผ่านระบบน้ำดี จึงไม่จำเป็นต้องปรับขนาดยาในผู้ป่วยที่มีไตเสื่อม อย่างไรก็ตาม ควรลดขนาดยาในผู้ป่วยโรคตับและผู้ที่ดื่มสุราเป็นประจำ

เนื่องจากยาเทลมิซาร์ทานจับกับตัวรับ AT₁ เท่านั้น จึงไม่รบกวนฤทธิ์ลดความดันตามธรรมชาติของตัวรับ AT₂ มีหลักฐานว่ายาสามารถลดกระบวนการอักเสบของหลอดเลือดได้ดีกว่ายากลุ่มซาร์ทานรุ่นก่อนหน้า ยังกระตุ้นตัวรับและยีน PPAR-γ ได้ที่ระดับยาต่ำ ส่งผลให้ร่างกายตอบสนองต่ออินสุลินดีขึ้น ลดการเสื่อมของไต ลดภาวะหัวใจโต ลดอุบัติการณ์ของหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบ atrial fibrillation และลดการเกิดโรคหลอดเลือดสมองทั้งรายใหม่และรายที่เป็นซ้ำ บางการศึกษาพบว่าสามารถลดระดับไขมันในเลือดได้ด้วย นอกจากนี้ การศึกษาเปรียบเทียบในผู้ป่วยอัลไซเมอร์ที่มีความดันโลหิตสูงพบว่าผู้ป่วยที่ได้รับยาเทลมิซาร์ทานมีการเสื่อมของการทำงานด้านความคิด (cognitive function) ช้ากว่าผู้ที่ได้รับยาแอมโลดิพีน ^[4]

การใช้ยาที่เหมาะสม

1. ใช้ลดความดันโลหิตในโรคความดันโลหิตสูง

ยาเทลมิซาร์ทานได้รับอนุมัติให้ใช้ในผู้ป่วยอายุ 18 ปีขึ้นไปเท่านั้น เนื่องจากยังไม่มีข้อมูลด้านความปลอดภัยและขนาดยาที่เหมาะสมในเด็ก การใช้ในเด็กจึงขึ้นอยู่กับดุลพินิจของแพทย์เป็นรายกรณี

ขนาดยาที่ใช้ในผู้ใหญ่คือ 40–80 mg วันละครั้ง ในผู้สูงอายุควรเริ่มที่ขนาด 20 mg/วัน ยาสามารถรับประทานก่อนหรือหลังอาหารก็ได้

การปรับขนาดยาควรรอให้ยาออกฤทธิ์เต็มที่ก่อนประมาณ 2–4 สัปดาห์ หากเพิ่มขนาดยาถึง 80 mg/วันแล้วความดันยังไม่ถึงเป้าหมาย แพทย์มักพิจารณาเพิ่มยาขับปัสสาวะเพื่อเสริมฤทธิ์

2. ใช้ลดความเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง

ผู้ป่วยที่จัดอยู่ในกลุ่มเสี่ยงสูงต่อโรคหลอดเลือด ได้แก่

• ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่มีความดันเฉลี่ย ≥160/100 มม.ปรอท และมีภาวะอวัยวะเป้าหมายถูกทำลาย (Target organ damage; TOD) เช่น


• หัวใจ: หัวใจห้องล่างซ้ายโต, atrial fibrillation, ภาวะหัวใจล้มเหลว
• ไต: โรคไตเรื้อรัง (GFR < 60 mL/min/1.73 m² นาน ≥3 เดือน)
• สมอง: โรคหลอดเลือดสมอง หรือภาวะสมองเสื่อม
• ตา: ความผิดปกติของจอประสาทตาจากความดันโลหิตสูง
• หลอดเลือดแดง: ชีพจรอ่อน คลำไม่ได้ หรือได้ยินเสียงฟู่


• ผู้ป่วยโรคเบาหวาน
• ผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
• ผู้ที่มี LDL cholesterol > 130 mg%
• ผู้ที่อ้วนลงพุง
• ผู้ที่สูบบุหรี่

การใช้ยาเทลมิซาร์ทานเพื่อลดความเสี่ยงโรคหลอดเลือดจะใช้ที่ขนาด 80 mg/วัน ซึ่งเป็นขนาดค่อนข้างสูง หากผู้ป่วยมีความดันโลหิตปกติหรือไม่สูงมาก ต้องระวังภาวะความดันโลหิตต่ำ

ผลข้างเคียง พิษของยา และข้อควรระวัง

ยาเทลมิซาร์ทานห้ามใช้ในสตรีมีครรภ์ สตรีให้นมบุตร ผู้ที่มีความดันโลหิตต่ำ ผู้ที่มีท่อน้ำดีอุดตัน ผู้ป่วยโรคตับ ผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง ผู้ที่มีโพแทสเซียมในเลือดสูงเป็นประจำ และไม่ควรใช้ในผู้ที่มีเส้นเลือดแดงที่ไตตีบทั้งสองข้าง (หรือข้างเดียวในรายที่มีไตเพียงข้างเดียว)

ผลข้างเคียงของยาโดยรวมคล้ายกับโลซาร์ทาน ได้แก่ โลหิตจาง เกร็ดเลือดต่ำ ผื่นคัน Angioedema ปวดข้อ ปวดกล้ามเนื้อ ไอ ตับอักเสบ และการทำงานของไตแย่ลงหรือไตวายเฉียบพลัน แต่พบได้น้อยกว่า 1%

การหยุดยาเทลมิซาร์ทานหลังใช้เป็นเวลานานไม่ทำให้เกิดความดันโลหิตสูงสะท้อนกลับ (rebound effect)

ปฏิกิริยาระหว่างยา

ควรระวังการใช้ร่วมกับยาที่เพิ่มระดับโพแทสเซียมในเลือด เช่น ยาขับปัสสาวะกลุ่ม K-sparings, ยาต้านเอซ, ยาต้านเรนิน (Aliskiren) รวมถึงอาหารเสริมหรือเครื่องดื่มที่มีโพแทสเซียม

ยาเทลมิซาร์ทานเพิ่มระดับ Digoxin และ Lithium จึงเสี่ยงต่อการเกิดพิษของยาทั้งสองชนิด

ในผู้สูงอายุ การใช้ร่วมกับยา NSAIDs (รวมถึงแอสไพรินและยาต้าน COX-2) อาจทำให้การทำงานของไตแย่ลง

ไม่พบปฏิกิริยาระหว่างยาอย่างมีนัยสำคัญกับ Hydrochlorothiazide, Amlodipine, Simvastatin, Glyburide, Warfarin และพาราเซตามอล

สรุป

เทลมิซาร์ทานเป็นยาต้านตัวรับแองจิโอเทนซินที่มีคุณสมบัติโดดเด่น ทั้งระยะออกฤทธิ์ยาว ความสามารถในการควบคุมความดันตลอดวัน และข้อมูลการศึกษาที่สนับสนุนการลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูง นอกจากนี้ฤทธิ์กระตุ้น PPAR-γ ยังทำให้ยาเหมาะกับผู้ป่วยที่มีภาวะเมตะบอลิซึมผิดปกติ เช่น เบาหวานหรืออ้วน หากคัดกรองข้อห้ามใช้และเฝ้าระวังปฏิกิริยาระหว่างยาอย่างเหมาะสม เทลมิซาร์ทานถือเป็นหนึ่งในยาลดความดันโลหิตที่มีประสิทธิภาพและประโยชน์รอบด้านมากที่สุดในเวชปฏิบัติปัจจุบัน

บรรณานุกรม

1. Amrinder et. al. 2013. "A Review on: Telmisartan." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา http://www.jsirjournal.com/Vol2Issue1015.pdf (3 กุมภาพันธ์ 2569).
2. The ONTARGET Investigators. 2008. "Telmisartan, Ramipril, or Both in Patients at High Risk for Vascular Events." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa0801317#t=article (3 กุมภาพันธ์ 2569).
3. de la Sierra A. 2009. "Main results and clinical interpretations from the TRANSCEND study." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19491618/ (3 กุมภาพันธ์ 2569).
4. Kume K et. al. 2012. "Effects of telmisartan on cognition and regional cerebral blood flow in hypertensive patients with Alzheimer's disease." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21929736/ (3 กุมภาพันธ์ 2569).