ภาวะหัวใจล้มเหลว (Heart failure)

ภาวะหัวใจล้มเหลวเป็นภาวะแทรกซ้อนของโรคต่าง ๆ ที่ทำให้หัวใจไม่สามารถสูบหรือฉีดเลือดไปเลี้ยงร่างกายได้พอตามต้องการ การเกิดภาวะนี้อาจเกิดขึ้นอย่างกะทันหันที่เรียกกันว่า "หัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน" หรือเกิดขึ้นอย่างช้า ๆ ในเวลาเป็นเดือนแบบที่เรียกกันว่า "หัวใจล้มเหลวเรื้อรัง" หัวใจล้มเหลวเฉียบพลันอาจเสียชีวิตในเวลาไม่นานอย่างที่ชาวบ้านเรียกกันว่า "หัวใจวายตาย" หรือถ้าโชคดี แพทย์สามารถรักษาได้ ก็ยังอาจกลายเป็นผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง ต้องรับประทานยาอย่างสม่ำเสมอ จำกัดการออกแรง/ทำงาน และควบคุมสมดุลน้ำดื่ม-ปัสสาวะออกในแต่ละวัน

ภาวะหัวใจล้มเหลวไม่ใช่โรค เมื่อเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลันต้องมองหาโรคต้นเหตุ เพื่อจะได้รักษาให้ตรงจุด แต่ถ้าล้มเหลวเรื้อรังจากโรคเดิมที่รักษาได้ไม่ดีนัก ก็ต้องเริ่มรับรู้ว่าตนกำลังเข้าสู่สภาวะเสื่อมของอวัยวะสำคัญของร่างกายแล้ว

สาเหตุของภาวะหัวใจล้มเหลว

ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันมักเกิดจาก

  1. หลอดเลือดที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจอุดตัน พบร้อยละ 44
  2. หัวใจเต้นผิดจังหวะฉับพลัน พบร้อยละ 20
  3. ลิ้น ผนัง หรือโครงสร้างหัวใจผิดปกติ พบร้อยละ 18 (หากเป็นแต่กำเนิดมักแสดงอาการหัวใจล้มเหลวตั้งแต่เด็ก)
  4. กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบจากโรคติดเชื้อ
  5. กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบจากโรคทางภูมิคุ้มกัน
  6. พิษสุรา, ยาบ้า, และสารเสพติด
  7. ภาวะไตวายและน้ำเกิน
  8. ความดันโลหิตสูงขั้นวิกฤติ (มักเกิดจากการขาดยาลดความดันบางตัว)
  9. พิษของยาเคมีบำบัดและยาพุ่งเป้าบางตัว เช่น doxorubicin, trastuzumab

ภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังมักเกิดจาก

  1. โครงสร้างหัวใจผิดปกติเล็กน้อยแต่กำเนิด
  2. โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเรื้อรัง
  3. โรคความดันโลหิตสูงเป็นเวลานาน
  4. โรคกล้ามเนื้อหัวใจหนาตัวผิดปกติ (Hypertrophic cardiomyopathy)
  5. โรคของต่อมไร้ท่อที่ยังไม่ได้รักษา เช่น โรคคอพอกเป็นพิษ, โรคคนยักษ์, โรคของต่อมหมวกไต (ทั้ง Pheochromocytoma และ Adrenal insufficiency)
  6. มะเร็งระยะแพร่กระจาย
  7. ภาวะเยื่อหุ้มหัวใจบีบรัด (Constrictive pericarditis)
  8. ภาวะโลหิตจางเรื้อรัง
  9. ภาวะขาดสารอาหาร เช่น Thiamine (B1), Selenium
  10. กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบจากโรคทางภูมิคุ้มกัน
  11. พิษจากสารเสพติด เช่น แอลกอฮอล์ ยาบ้า
  12. พิษจากโลหะหนัก เช่น ตะกั่ว ทองแดง
  13. โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง (Muscular dystrophy)
  14. โรคที่มีการแทรกซึมของเนื้อเยื่อ (Infiltrative diseases) เช่น Amyloidosis, Sarcoidosis, Hemochromatosis, Glycogen storage diseases, Lysosomal storage diseases ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจขาดความยืดหยุ่น (Restrictive cardiomyopathy)
  15. วัยชรา
  16. ไม่ทราบสาเหตุ

อาการของหัวใจล้มเหลว

อาการของภาวะหัวใจล้มเหลวโดยรวมคือ เหนื่อยง่ายและเอกซเรย์พบหัวใจโต หากมีแต่หัวใจโต แต่ไม่เหนื่อย ยังใช้ชีวิตได้ตามปกติ ไม่ถือว่ามีภาวะหัวใจล้มเหลว หรือหากมีอาการเหนื่อยง่ายแต่เอกซเรย์ไม่พบหัวใจโตก็น่าจะเป็นโรคอื่น โอกาสที่จะเป็นภาวะหัวใจล้มเหลวค่อนข้างน้อย เว้นแต่เพิ่งล้มเหลวเฉียบพลันจากกล้ามเนื้อหัวใจตายกะทันหัน

อาการอื่นของภาวะหัวใจล้มเหลวขึ้นกับว่าเป็นหัวใจห้องขวาหรือห้องซ้ายล้มเหลว หัวใจห้องขวามีหน้าที่รับเลือดดำจากแขนขาและในช่องท้องไปฟอกที่ปอด หากรับเลือดไม่ได้ก็จะทำให้มีแขนขาบวม ตับโต แน่นท้อง หลอดเลือดดำที่คอโป่ง หัวใจห้องซ้ายมีหน้าที่ฉีดเลือดที่ฟอกแล้วจากปอดออกไปเลี้ยงร่างกาย หากฉีดเลือดออกไปไม่ได้เลือดก็จะคั่งอยู่ที่ปอด เกิดอาการที่เรียกว่า "น้ำท่วมปอด" คือ เหนื่อยหรือไอเวลานอนราบ ความดันโลหิตต่ำ หัวใจเต้นเร็วหรือเต้นผิดจังหวะ เมื่อแพทย์ฟังปอดก็อาจได้ยินเสียงวี้ดหรือเสียงกรอบแกร็บของน้ำในปอด เมื่อเอกซเรย์ทรวงอกก็จะเห็นหัวใจโตและน้ำท่วมปอด

การวินิจฉัยโรค

อาการของหัวใจล้มเหลวค่อนข้างชัด ยิ่งถ้าเอกซเรย์ทรวงอกพบหัวใจโตหรือมีลักษณะของ pulmonary congestion (ดูรูป) และคลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติ แพทย์ทั่วไปก็สามารถวินิจฉัยได้ไม่ยาก แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยมีโรคอื่นร่วมหลายโรค การวินิจฉัยอาจต้องตรวจเลือดดูระดับของ natriuretic peptide และ/หรือตรวจ คลื่นเสียงความถี่สูงดูห้องหัวใจและการบีบตัวของหัวใจร่วมด้วย

การตรวจ natriuretic peptide มี 2 แบบ คือ B-type natriuretic peptide (BNP) กับ N-terminal pro B-type natriuretic peptide (NT pro-BNP) ตารางข้างล่างแสดงการแปลผลของระดับ natriuretic peptide ทั้งสองชนิด

ระยะการเกิดอาการระดับ natriuretic peptideแปลผล
ค่อย ๆ เหนื่อยขึ้นช้า ๆ
ในเวลาเป็นสัปดาห์-เดือน		BNP <35 pg/mL หรือ
NT-proBNP <125 pg/mL		ไม่น่าจะมีภาวะหัวใจล้มเหลว
เหนื่อยมากอย่างรวดเร็ว
ในเวลาเป็นชั่วโมง-วัน		BNP <100 pg/mL หรือ
NT-proBNP <300 pg/mL		ไม่น่าจะมีภาวะหัวใจล้มเหลว
BNP >500 pg/mL หรือ
NT pro-BNP >450 pg/mL (ในผู้ป่วยอายุ < 50 ปี)
NT pro-BNP >900 pg/mL (ในผู้ป่วยอายุ 50-75 ปี)
NT pro-BNP >1,800 pg/mL (ในผู้ป่วยอายุ > 75 ปี)		น่าจะมีภาวะหัวใจล้มเหลว

ดังได้กล่าวไว้แล้วว่า ภาวะหัวใจล้มเหลวไม่ใช่โรค เมื่อตรวจพบต้องหาเหตุที่ทำให้เกิดขึ้นเสมอ นอกจากนั้นควรตรวจหาโรค/ภาวะที่พบร่วมกับภาวะหัวใจล้มเหลวได้บ่อย เช่น โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน โรคหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบ Atrial fibrillation ภาวะไตเสื่อม/วาย ภาวะอ้วนและหยุดหายใจขณะหลับ ภาวะโลหิตจาง เป็นต้น

การรักษา

การรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน

หัวใจล้มเหลวเฉียบพลันมักเกิดจากหลอดเลือดหัวใจอุดตันจนกล้ามเนื้อหัวใจตาย, หัวใจเต้นรัวผิดจังหวะ, หรือภาวะน้ำเกินในผู้ที่มีโรคหัวใจอยู่ก่อน สาเหตุเหล่านี้คลื่นไฟฟ้าหัวใจและเอกซเรย์ทรวงอกสามารถวินิจฉัยแยกโรคได้ การรักษาจึงต้องแก้ที่เหตุเป็นหลักก่อน กรณีที่เป็นกล้ามเนื้อหัวใจตายให้รีบติดต่อศูนย์โรคหัวใจเตรียมการสวนหลอดเลือด ระหว่างนั้นจะให้ยาขยายหลอดเลือด ยาพยุงความดัน ยาควบคุมการเต้นของหัวใจ ฯลฯ เพื่อซื้อเวลา กรณีที่เป็นหัวใจเต้นรัวผิดจังหวะจะให้ยาควบคุมการเต้นของหัวใจ และกรณีที่มีภาวะน้ำเกินก็จะฉีดยาขับปัสสาวะและจำกัดน้ำ

เมื่ออาการดีขึ้น จึงเข้าสู่กระบวนฟื้นฟู ยอมรับจุดเริ่มต้นของสภาพเสื่อม และควบคุมการเกิดหัวใจล้มเหลวซ้ำด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม±ยาตลอดไป

การรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง

ส่วนใหญ่หัวใจล้มเหลวเรื้อรังเป็นภาวะต่อเนื่องเมื่อรอดตายมาจากภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน นอกจากนั้นยังมีสาเหตุมาจากโรคเรื้อรังต่าง ๆ เช่น โรคความดันโลหิตสูงนาน ๆ, โรคหลอดเลือดหัวใจตีบและกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเรื้อรัง, โรคโครงสร้างหรือการนำไฟฟ้าหัวใจผิดปกติเป็นเวลานาน, ฯลฯ อาการเหนื่อยง่ายจึงไม่มาก แต่ทรง ๆ อยู่เป็นเดือน-ปี ความรุนแรงขึ้นกับความสามารถในการส่งเลือดออกของหัวใจห้องล่างซ้าย (Ejection fraction) การรักษาก็เช่นเดียวกัน ต้องรักษาที่โรคต้นเหตุควบคู่ไปกับการให้ยาควบคุมการทำงานของหัวใจ

ยารักษาภาวะหัวใจล้มเหลวที่ Ejection fraction ต่ำ ๆ มีหลายกลุ่ม เช่น กลุ่มยาต้านเอซ (Angiotensin-converting enzyme inhibitors, ACEIs), กลุ่มยาต้านแองจิโอเทนซิน (Angiotensin-receptor blockers, ARBs), กลุ่มยาต้านปิดตัวรับเบตา (Beta-blockers), กลุ่มยาขับปัสสาวะ, กลุ่มยาขยายหลอดเลือด, กลุ่มยาอาร์นี (Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor, ARNI), ยา Ivabradine, ยา Digoxin, และ Coenzyme Q10 ยาเหล่านี้จัดเป็นยาอันตราย ควรให้แพทย์โรคหัวใจเป็นผู้เลือกและปรับยาให้

นอกจากนั้นผู้ป่วยโรค Atrial fibrillation (AF) ควรได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดเพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันเส้นเลือดสมองด้วย และผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลวเรื้อรังทุกรายควรได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันโรคไข้หวัดใหญ่ทุกปี (วัคซีนของแต่ละปีจะออกประมาณปลายเดือนพฤษภาคม-ต้นเดือนมิถุนายน)

บรรณานุกรม

  1. "Heart Failure Council of Thailand (HFCT) 2019 Heart Failure Guideline: Introduction and Diagnosis ." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา J Med Assoc Thai 2019;102(2):231-9. (11 มิถุนายน 2562).
  2. "Heart Failure Council of Thailand (HFCT) 2019 Heart Failure Guideline: Pharmacologic Treatment of Chronic Heart Failure - Part I." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา J Med Assoc Thai 2019;102(2):240-4. (11 มิถุนายน 2562).
  3. "Heart Failure Council of Thailand (HFCT) 2019 Heart Failure Guideline: Pharmacologic Treatment of Chronic Heart Failure - Part II." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา MedscapeJ Med Assoc Thai 2019;102(3):368-72. (11 มิถุนายน 2562).
  4. "Heart Failure Council of Thailand (HFCT) 2019 Heart Failure Guideline: Acute Heart Failure." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา J Med Assoc Thai 2019;102(3):373-9. (11 มิถุนายน 2562).
  5. "Heart Failure Council of Thailand (HFCT) 2019 Heart Failure Guideline: Comorbidity in Heart Failure." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา J Med Assoc Thai 2019;102(4):508-12. (11 มิถุนายน 2562).
  6. "Heart Failure Council of Thailand (HFCT) 2019 Heart Failure Guideline: Atrial Fibrillation in Heart Failure Guidelines." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา J Med Assoc Thai 2019;102(4):513-7. (11 มิถุนายน 2562).